Почему развивается рак
Причины рака поджелудочной окончательно не выяснены. Ученые и медики лишь озвучивают возможные предрасполагающие факторы. К таковым относят:
- генетическую предрасположенность;
- курение;
- нерациональное питание;
- пожилой возраст;
- иммунные заболевания;
- раковые опухоли другой локализации;
- сахарный диабет.
В зоне риска находятся мужчины и женщины с алкогольной зависимостью, а также все пациенты с острой и хронической формами панкреатита.
Этапы развития заболевания
Для определения стадии рака поджелудочной железы пользуются классификацией TNM. Согласно этому, патология протекает в несколько этапов:
- 0 стадия. Новообразование расположено исключительно в структуре панкреаса, не затрагивает соседние органы и лимфатические узлы.
- 1 стадия (А и В). На 1А стадии опухоль имеет размеры менее 2 мм. На стадии 1В новообразование более 2 мм в диаметре. Признаков распространения онкологического процесса нет.
- 2 стадия (А и В). На 2А стадии внутренние органы и лимфоузлы не затрагиваются, однако новообразование выходит за пределы железы. На 2В стадии наблюдается поражение близлежащих внутренних органов и лимфатических структур.
- 3 стадия. Затронуты не только внутренние органы и лимфоузлы, но также в рядом расположенных сосудах.
- 4 стадия. На последней стадии наблюдается поражение отдаленных органов и лимфатических узлов.
Сложность диагностики рака поджелудочной железы на ранней стадии
Чем раньше обнаружено злокачественное новообразование, тем выше вероятность успешного лечения. К сожалению, диагностика рака поджелудочной железы на ранней стадии в большинстве случаев осложнена полным отсутствием каких-либо проявлений или так называемой «размытой» симптоматикой, при которой те или иные признаки легко принять за симптомы менее опасных болезней.
Поэтому необходимо тщательно следить за состоянием своего здоровья и обращаться к врачу при малейших подозрительных изменениях самочувствия. Прежде всего, это относится к людям из группы риска.
Можно ли обнаружить рак поджелудочной железы без симптомов? Есть ли скрининг?
К сожалению, сейчас нет ни одного метода скрининга рака поджелудочной железы, который бы показал эффективность у людей без факторов высокого риска развития заболевания. С учетом отсутствия проверенных методик и того, что в целом это заболевание редкое, скрининг рака поджелудочной железы для таких пациентов не рекомендуется.
Тем не менее людям с высоким риском развития этой опухоли стоит наблюдаться для выявления заболевания на ранней стадии.
Возраст начала обследования зависит от двух факторов: какой генетический синдром выявлен и как рано опухоль поджелудочной железы встречалась у родственников.
В целом скрининг у пациентов высокого риска рекомендуется начинать в возрасте 50 лет или на 10 лет раньше возраста, в котором рак поджелудочной железы был диагностирован у родственников.
Есть ряд наследственных синдромов, при которых обследования должны начинаться еще раньше:
- При синдроме множественных диспластических невусов, ассоциированных с меланомой (мутация CDKN2A) — в 40 лет.
- При наследственном панкреатите (мутация PRSS1) — в 40 лет.
- При синдроме Пейтц-Йегерса (мутация STK11) — в 35 лет.
Основные методы скрининга рака поджелудочной железы — магнитно-резонансная томография (МРТ) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ). Интервал наблюдения при отсутствии каких-то подозрительных находок должен составлять 12 месяцев, но он может изменяться в зависимости от того, что было выявлено при предыдущих обследованиях.
Если у людей с высоким риском развития рака поджелудочной железы возникает диабет, то требуются дополнительные обследования для выявления причины и исключения того, что диабет вызван опухолью.
Важно! Скрининг и наблюдение должны проводиться в центрах, обладающих большим опытом проведения диагностических исследований, а также хорошим опытом лечения различных состояний поджелудочной железы.
Кроме того, человек, которому предлагают скрининг, должен хорошо понимать и его недостатки. Например, есть риск выявить изменения, которые не опасны для жизни, но потребуют сложных диагностических тестов или методов лечения, в том числе несущих вред для здоровья.
Методы исследования
Основываясь на жалобах пациента и данных первичного осмотра, врач решает, как выявить рак поджелудочной железы и назначает необходимое обследование. Если полученные результаты не позволяют получить нужную информацию, проводятся дополнительные исследования.
Для диагностики рака поджелудочной железы применяются:
- Методы лабораторной диагностики – анализ уровня опухолевого маркера СА-19-9 в крови и биопсия поджелудочной железы.
- Методы визуализации очага – КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ, эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) и ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Учитывая, что сканирование любым способом не всегда дает точную и полную картину, для уточнения характера и стадии процесса больным с диагнозом «рак поджелудочной железы» может потребоваться обследование органов брюшной полости с помощью лапароскопа.
Биопсия поджелудочной железы – как делают и что хотят узнать
В процессе ЭУС, ЭРХПГ или лапароскопии врач может выполнить биопсию – взять небольшой фрагмент ткани из проблемного места для исследования под микроскопом.
Материал для анализа также может быть получен с помощью пункционной биопсии. Для этого специалист прокалывает брюшную стенку больного специальной толстой полой иглой и под контролем УЗИ или КТ подводит ее к нужному месту.
Биопсия поджелудочной железы дает возможность дифференцировать раковые и доброкачественные новообразования, а также определить степень злокачественности опухоли.
Анализ специфических онкомаркеров
Основной онкомаркер рака поджелудочной железы – CA19-9. Определение его уровня входит в комплексное обследование при постановке диагноза, применяется при оценке тяжести заболевания, используется для контроля эффективности лечения и прогноза.
Кроме того, может анализироваься содержание CA242, TPS и других специфических маркеров. Как правило, заключение делается на основании результатов нескольких тестов.
При прохождении любых исследований важно не забывать: результаты диагностики зависят не только от того, как определяют рак поджелудочной железы, но и от правильной подготовки к обследованию. Тщательное соблюдение рекомендаций врача облегчает задачи специалистов, ускоряет процесс постановки диагноза, позволяет назначить адекватное лечение и скорректировать его при возникшей необходимости.
Компьютерная томография
Данный вид сканирования позволяет получить детальное изображение внутренних органов. Исследование проводится при необходимости уточнить размер и местоположение новообразования, а также определить наличие вторичных очагов (метастазов).
Магнитно-резонансная томография
Принцип получения изображений при МРТ отличается от принципа сканирования внутренних органов с помощью компьютерного томографа. В некоторых случаях магнитно-резонансная томография более информативна, чем КТ. По сравнению с компьютерной томографией и другими видами сканирования, выполнение МРТ занимает больше времени.
Эндоскопическая ультрасонография
ЭУС обычно назначается в том случае, если на снимках, полученных с помощью КТ или МРТ, видна лишь небольшая тень. Исследование проводится с помощью специального датчика, закрепляемого на эндоскопическом зонде. Эндоскоп вводится в желудок пациента через рот, точно так же, как это делается при проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС).
Лапароскопия
Данный метод относится к так называемой «малой хирургии». Процедура проводится под общим наркозом с помощью специального инструмента – лапароскопа, который через небольшие разрезы вставляется в брюшную полость.
Анализ крови
Пациентам с подозрением на рак поджелудочной железы рекомендуется выполнить общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты и глюкоза) и анализ на онкомаркеры.
Если рак локализуется в головке поджелудочной железы, часто в анализах отмечается повышение билирубина (продукта распада эритроцитов). Если опухоль возникла в теле или хвосте, могут наблюдаться гипергликемия и глюкозурия (повышение уровня глюкозы в крови и наличие глюкозы в моче) 2 .
Анализы кала
При подозрении на рак поджелудочной железы врачи иногда рекомендуют сдать анализ на панкреатическую эластазу (или пробу на эластазу-1). Это фермент, который вырабатывается в поджелудочной железе, а затем проходит через кишечник с минимальными изменениями и концентрируется в фекалиях.
Низкий уровень фермента указывает на недостаточность функции железы. Это может свидетельствовать о развитии опухоли, но совсем не обязательно. Такой тест используется в диагностике и других серьезных заболеваний — муковисцидоза, хронического панкреатита, сахарного диабета. А для диагностики РПЖ его можно считать вспомогательным, поскольку результат не гарантирует наличие или отсутствие опухоли.
В тему Поджелудочная железа: как выглядит и как работает этот загадочный орган
ЭГДС
Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию, чтобы оценить, насколько распространился опухолевый процесс.
С помощью ЭГДС можно обследовать состояние желудка, двенадцатиперстной кишки и слизистой пищевода. Очень часто при раке поджелудочной железы эти органы деформируются. Кроме того, ЭГДС позволяет обнаружить прорастание опухоли в двенадцатиперстную кишку.
УЗИ органов брюшной полости
При невозможности выполнения КТ или МРТ рекомендуется пройти комплексное ультразвуковое исследование — УЗИ забрюшинного пространства и малого таза. Цель та же — оценить распространение опухоли на другие органы.
Важно
Классическое УЗИ затруднительно в случае, если пациент страдает ожирением. Также с помощью УЗИ нельзя точно понять, можно удалять опухоль или нет.
При необходимости дополнительного обследования рекомендуется эндосонография панкреатобилиарной зоны (один из методов УЗИ). Во время исследования изучают поджелудочную железу и желчные протоки.
Исследование проводится изнутри с помощью специального прибора – ультразвукового эндоскопа, на конце которого имеется ультразвуковой датчик. Чувствительность метода колеблется от 48 до 90% 3 , а с его помощью можно найти и исследовать маленькие опухоли – до 2 см в диаметре.
МРТ
Пациентам с раком поджелудочной железы также рекомендуется пройти магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости и малого таза. МРТ выполняется при подозрении на наличие метастазов в печени, которые не удалось подтвердить или исключить другими методами.
Генетическое исследование
В процессе злокачественного изменения эпителия поджелудочной железы происходят мутации ключевых генов. В первую очередь, речь идет о гене KRAS. Далее появляются мутации в генах CDKN2, TP53, SMAD4/DPC4 и BRCA2. Генетическое исследование позволяет наблюдать развитие опухолевого процесса.
Также всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется пройти молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах BRCA1, BRCA2 и PALB2 2 . Для этого проводятся либо анализы крови, либо биопсия опухолевой ткани. Наличие или отсутствие этих мутаций значительно влияет на выбор тактики лечения – например, на протоколы химиотерапии.
ЭРХПГ
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — это рентгенологический метод исследования поджелудочной железы, желчных и панкреатических протоков. Здесь используется контрастное вещество, которое вводится через эндоскоп и специальный катетер в желчные и панкреатические протоки 5 .
К такому методу диагностики прибегают лишь в случае, если другие способы (УЗИ, КТ) оказались неинформативными. Для этой манипуляции необходима серьезная подготовка (в том числе ряд анализов). Как в случае с КТ, этот метод диагностики не подходит для человека с непереносимостью рентгенконтрастных веществ.
ПЭТ-КТ
Это современный метод диагностики онкологических заболеваний, в том числе и рака поджелудочной железы. С его помощью можно установить наличие злокачественных образований, причем даже небольших размеров (от 5 мм). Также методика позволяет выявить отдаленные метастазы с точностью до 87%.
Метод представляет собой сочетание позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и компьютерной томографии (КТ). Для этого в организм вводится специальный радиофармпрепарат, который накапливается во внутренних органах и тканях и меняет свой цвет там, где есть злокачественные опухоли и метастазы.
Изменения цвета и локализация патологических очагов хорошо видны на снимках, которые делают во время процедуры. Радиофармпрепарат не всасывается в организме и выводится естественным путем через 1-2 дня. Несмотря на все преимущества метода ПЭТ/КТ, его нельзя использовать вместо КТ при первичной оценке распространенности опухоли.
Результаты ультразвукового исследования при раке поджелудочной железы
Проявление аденокарциномы на УЗИ — это потеря нормальной структуры паренхимы поджелудочной железы. Наиболее распространенным результатом сонографии является плохо выраженное образование в области поджелудочной железы. Поражение представляет собой локализованное изменение эхогенности текстуры железы. Эхо-картина гипоэхогенная или изоэхогенная, с текстурой менее плотной, чем поджелудочная железа или печень.
Гипоэхогенная или изоэхогенная плохо выраженная опухоль лучше выявляется, когда структура поджелудочной железы более эхогенная. Редко некроз будет рассматриваться как кистозная область в опухоли Границы железы на УЗИ становятся нерегулярными, поджелудочная железа может быть увеличена. Также встречается вторичное расширение общего протока в результате отека или инвазии рака в головку. Если рак вызывает закупорку протока, то нужно обратить внимание на расширение протока поджелудочной железы на УЗИ (более 2–3 мм). Если опухоль находится внутри головки, то нужно исключить расширение желчных протоков. Необходимо помнить, что уровень обструкции может быть в головке, над головкой или в воротах печени, в зависимости от размера поражения. Наличие эхогенного сладжа в общем желчном протоке может с трудом отделяться от распространения опухоли. Дилатация как поджелудочной железы, так и общего желчного протока может наблюдаться при хроническом панкреатите, а также при аденокарциноме поджелудочной железы.
На УЗИ может быть расширение или сжатие смежных структур. Образование псевдокисты, вторичной по отношению к ассоциированному панкреатиту, обычно наблюдается рядом с карциномой. Обширное распространение рака по всей поджелудочной железе может проявляться как отечный панкреатит. Врач должен тщательно оценить железу на наличие расплывчатого очага и соотнести его с клиническими симптомами. При этом необходимо искать метастатическое распространение в печени, лимфатических узлах (аномальное смещение верхней брыжеечной артерии) или портальной венозной системы. Верхние брыжеечные сосуды могут быть смещены сзади поджелудочной железой; переднее смещение присутствует, когда карцинома находится в хвосте, а заднее смещение присутствует, когда опухоль находится в головке или теле. Утолщение мягких тканей, вызванное неопластической инфильтрацией периваскулярных лимфатических узлов, может наблюдаться вокруг чревного ствола, или верхней брыжеечной артерии и становиться более заметна на УЗИ при раке тела и хвоста.
Многие пациенты с раком в головке железы будут иметь механическую желтуху и сдавление передней стенки нижней полой вены. Опухоль в хвосте может сдавливать селезеночную вену, вызывая вторичное расширение селезенки. Раковый рост может сместить или проникнуть в селезеночную или портальную вену или вызвать тромбоз. Атрофия железы, проксимальной к препятствующей опухоли в головке, может выглядеть гипоэхогенной или гиперэхогенной. Доплеровские характеристики кровотока имеют характеристики других злокачественных поражений с повышенной скоростью и уменьшенным сопротивлением потока. Увеличение скорости, скорее всего, связано с артериовенозным шунтированием и уменьшением импеданса сосудистых пространств, в которых отсутствуют мышечные стенки.
Значение УЗИ в постановке рака поджелудочной железы
Ультразвуковое исследование может играть важную роль скрининга не только в определении рака поджелудочной железы, но и в оценке возможности резекции опухоли. Хирургическое лечение остается методом выбора при карциномах, которые считаются резектабельными, но с высоким уровнем смертности и заболеваемости. Способность идентифицировать расширение карциномы за пределы поджелудочной железы, включая ее инвазию в лимфатические узлы, окружающие венозные структуры и органы, забрюшинный жир и метастазы в печени, исключает возможность проведения операции. Это обследование органов брюшной полости / таза может стать более эффективным при оценке перед операцией. Демонстрация анатомических структур с помощью УЗИ будет определяться адекватным качеством изображения. Забрюшинные структуры часто исключаются из-за интерференции газов кишечника и, следовательно, неадекватного качества изображения. Однако, если поджелудочная железа может быть адекватно визуализирована полностью и имеет нормальный вид, карцинома поджелудочной железы может быть исключена с высокой степенью достоверности.
Врач УЗИ должен стараться тщательно оценивать сосудистые структуры, окружающие поджелудочную железу. Железа находится в середине значительного сосудистого пути, чревного сплетения, и, если в поджелудочной железе имеется рак, он может легко перемещаться в соседние органы. Часто бывает трудно различить сжатие и инвазию венозных структур. Следует отметить вторичные признаки, такие как тромбоз вены, органомегалия или коллатеральное образование в перипанкреатической и перипортальной области и вдоль стенки желудка. Увеличение лимфатических узлов в области поджелудочной железы может привести к нарушению хода чревного ствола или верхней брыжеечной артерии.
Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы на УЗИ
Первичным дифференциальным диагнозом карциномы поджелудочной железы является очаговый панкреатит или очаговое образование, связанные с хроническим панкреатитом. Кальцификация может наблюдаться у пациентов с панкреатитом, что помогает определить саму железу. Однако при наличии панкреатита возможен одновременный рост рака. Сравнительная визуализация УЗИ с КТ и МСКТ может быть необходима для оценки текстуры железы и забрюшинного пространства и для дальнейшей оценки протока поджелудочной железы.
Увеличенные лимфатические узлы в области поджелудочной железы можно дифференцировать от рака поджелудочной железы путем выявления эхогенных перегородок между каждым из гипоэхогенных узлов. Отсутствие желтухи при наличии образования возле головки поджелудочной железы способствует наличию лимфаденопатии по сравнению с карциномой поджелудочной железы.
Ампуллярные аденокарциномы имеют лучший прогноз, чем аденокарцинома поджелудочной железы, когда поражения размером менее 2 см. Эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет визуализировать проток поджелудочной железы, чтобы определить стадию опухолевого роста. Расширение поджелудочной железы и общего протока характерно для ампулярной опухоли.
Метастатическая болезнь поджелудочной железы на УЗИ
Вообще говоря, метастазирование в поджелудочную железу встречается редко, но, как сообщается, встречается при ультразвуковом исследовании у 10% больных раком. Первичные опухоли, которые могут метастазировать в поджелудочную железу, включают меланомы, опухоли молочной железы, желудочно-кишечные опухоли и опухоли легких.
Парапанкреатические новообразования на ультрасонографии
Лимфомы — это злокачественные новообразования, которые поднимаются из лимфоидных тканей. Они являются наиболее частыми парапанкреатическими новообразованиями. Часто довольно трудно отделить парапанкреатическую лимфаденопатию от первичного поражения поджелудочной железы. Интраабдоминальная лимфома может появиться в виде гипоэхогенной опухоли с некрозом или кистозным образованием в поджелудочной железе.
Верхняя брыжеечная артерия на УЗИ может быть смещена вперед, а не назад, как это бывает при первичном раке поджелудочной железы. Множественные лимфатические узлы обычно видны вдоль поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, ворот печени и верхней брыжеечной артерии, их бывает сложно отличить от самой опухоли поджелудочной железы. Увеличенные узлы выглядят гипоэхогенными и хорошо выраженными.
Другие типы забрюшинных новообразований, которые могут появляться в виде кистозного поражения вблизи области поджелудочной железы, включают лимфангиомы, параганглиомы, кистозные тератомы и метастазы. Лимфангиомы чаще всего представляют собой тонкостенные, однородные, мелкие кисты, у них на УЗИ наблюдаются септы, толстые стенки, кальцификация и внутренний дебрис. Параганглиомы обычно находятся вблизи нижней брыжеечной артерии или около почки. Кистозные тератомы чаще встречаются у детей и молодых людей. Их появление представляет собой смешанный сонографический паттерн кистозного, солидного, жирового и кальцификационного характера.
МРТ при опухоли поджелудочной железы с контрастом
Органы и сосуды на МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства с выявленным раком поджелудочной железы
Введение контрастного вещества на основе растворимых солей гадолиния улучшает визуализацию панкреатических опухолей небольшого размера и дает возможность оценить взаимоотношение объемного образования с соседними структурами. Учитывая склонность к быстрому метастазированию, специалисты проверяют наличие отсевов в печени, регионарных лимфоузлах, легких, кишечнике и пр. МРТ с усилением для подтверждения рака поджелудочной железы выполняют, если:
- есть подозрение на злокачественное новообразование (по клиническим проявлениям и изменениям в анализах), но результаты КТ спорны;
- необходимо оценить поражения печени, неопределимые по итогам компьютерного сканирования;
- у пациента аллергия на морепродукты или контрастные вещества на основе йода, гиперфункция щитовидной железы или почечная недостаточность, и поэтому выполнение КТ с контрастом для выявления опухоли поджелудочной железы недоступно.
Подготовка к МРТ ПЖЖ
Чтобы МРТ поджелудочной железы прошла успешно и результативно от пациента требуется несложная подготовка.
- воздержание от приема в пищу газообразующих продуктов и напитков;
- отказ от еды за 2 часа до обследования, если диагностика проводится с контрастным усилением.
На прием в диагностический центр лучше всего прийти в удобной одежде, которая позволит Вам комфортно лежать на спине или животе. Самое важное, чтобы на ней не было металлических элементов. Металл и МРТ несовместимы. Если у Вас есть результаты предыдущих МРТ или других диагностических исследований, обязательно возьмите их с собой. Данные о первичном диагнозе позволят врачу-рентгенологу более прицельно подойти к вопросу Вашей диагностики.
Как выглядит рак на МРТ снимке поджелудочной железы
Существует общепринятая международная классификация злокачественных новообразований по системе TNM, где Т — размер новообразования, N — метастазирование в регионарные лимфатические узлы, M — обнаружение отростков опухоли в других органах. Картина разных стадий рака поджелудочной железы на МР-томограммах отличается.
МРТ: нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы (толстые стрелки), расплавление хвоста и инвазивный рост в селезенку (S). Звездочка показывает зону некроза, тонкая стрелка — большой метастаз в печени
В диагностическом центре “Магнит” в Санкт-Петербурге МР-сканирования выполняют на томографе экспертного класса Siemens, производство Германии. Агрегат с закрытым контуром мощностью 1,5 Тесла визуализирует опухоли даже небольшого размера.
Онкологи рекомендуют сделать МРТ поджелудочной железы при отягощенном семейном анамнезе (у двух и более родственников первой линии выявлен панкреатический рак), подозрительных симптомах, с профилактической целью пациентам с ожирением, хронической никотиновой интоксикацией, сахарным диабетом.
МРТ: А — резкое изменение просвета панкреатического протока — косвенный признак опухоли тела поджелудочной железы небольшого размера. В — снимок, сделанный в артериальную фазу МР-ангиографии, при увеличении демонстрирует новообразование, вызывающее обструкцию протока (толстая стрелка), тонкая — печеночная артерия, короткая — верхняя брыжеечная артерия
Наиболее эффективным лечением, позволяющим сохранить жизнь, остается резекция опухоли. Технически вмешательство осуществимо только у 15% больных, прошедших диагностику на ранних стадиях неопластического процесса.