Международная статистика
В 2020 году в мире выявили 495 тыс. 773 случаев рака поджелудочной железы. И если по распространенности этот вид онкологии занимает 14-ю строчку, то по смертности — 7-ю. И в прошлом году с этим диагнозом умерли 466 тыс. человек.
Врачи полагают, что на возникновение опухоли влияют курение и злоупотребление спиртным, ожирение и сахарный диабет. Однако часто рак возникает и без этих факторов. Так случилось у Ксении, у которой этим летом обнаружили рак поджелудочной 4-й стадии.
«Боль в пояснице, приливы и усталость»
Ксении 36, она работает финансистом и воспитывает 7-летнего сына. Она всегда вела активный образ жизни, придерживалась здорового питания, не увлекалась алкоголем и проходила ежегодный чек-ап организма. Но оказалось, что это — отнюдь не панацея от рака. Правда, ее отец умер от онкологии, но Ксения никогда не допускала и мысли о том, что она — в зоне риска.
«В мае я впервые почувствовала боль в пояснице. Но тогда я после перерыва вернулась к спорту, и потому с легкой руки списала все на тренировки, — вспоминает женщина. — Боль нарастала, и я решила, что нужно снять напряжение и добавить бассейн».
К июню боли все усиливались. Теперь ныло и под лопаткой, и в плече, и под ребрами. Ксения решила, что это межреберная невралгия — посетила мануального терапевта. накупила лекарств и стала колоть витамины и хондропротекторы.
«К июлю добавились внезапные приливы — в помещениях стало душно, а просыпалась я с мокрой головой. Появилась усталость — тяжело было даже подниматься по лестнице. Спать хотелось сразу же, как только проснешься. Тогда я поняла, что это серьезнее защемления нервов», — признается Ксения.
Ее случай не уникален — первые симптомы рака поджелудочной железы у подавляющего числа людей проявляются лишь тогда, когда заболевание уже прогрессировало до 4-й стадии. Именно поэтому врачи так часто ставят пациентам неблагоприятный диагноз — лишь у 20% людей опухоль диагностируют, когда она операбельна.
«Хотелось брести в неизвестном направлении и жалеть себя»
Первой ошибкой было решение, что торопиться некуда и можно все делать по ОМС в порядке живой очереди. Сначала пришлось ждать терапевта, затем выпрашивать у него назначения всех анализов и УЗИ, а запись была только через 2-3 недели.
«Пришлось выслушать, что мне не обязаны выписывать анализы по моему запросу и назначат, что считают нужным. Боли тем временем становились все сильнее, я перестала спать ночами, уже не могла лечь на живот. А однажды утром я с трудом встала с кровати», — вспоминает Ксения.
К 16 августа она дождалась УЗИ. Процедуру провели молча и ледяным тоном посоветовали ожидать в коридоре. Через 5 минут все так же молча вручили заключение, дверь закрылась. Ксения прочитала написанное от руки и ее смутило слово «mts» с вопросительным знаком». На следующий день она пошла к одному из лучших диагностов в городе на повторное УЗИ. И вот, на кушетке в кабинете, ее глаза встретили сопереживающий взгляд диагноста.
«Я понимаю, как это непросто слышать, но сейчас — руки в ноги, и к терапевту. Ваша задача — получить направление к онкологу. У вас нет времени на размышления!» — с сочувствием порекомендовал диагност.
«Описать, что творилось со мной в последующие полчаса я с трудом могу, вряд ли я что-то понимала. Я помню, что не могла дышать от шока, ужаса и слез. Медсестры приносили воду, успокоительные, что-то спрашивали. Я вышла из больницы на ватных ногах и отправилась на завтрак с сестрой. Когда я сказала ей, что у меня вся печень в метастазах, снова потекли горячие слезы. Я стала осознавать безвыходность ситуации, руки опустились, хотелось брести в неизвестном направлении и жалеть себя. Я постоянно повторяла: «Я же так люблю жизнь и сына, я хочу успеть сделать с ним многое, я обещала ему на 10-летие «Дисней Лэнд». Зачем меня лишили всего?»
Сестра молча гладила ее по плечу и давилась от слез. Это уже потом обе они поняли, что онкодиагноз — вовсе не обязательно означает смерть от рака.
«Так всегда происходит, когда мы не имеем представления о болезни. Рак ассоциируется со смертью, болью, страданиями. Но почему тогда жизнь не ассоциируется со смертью? Ведь никто из нас после рождения не знает, сколько ему отмерено», — говорит Ксения.
В системе бесплатного здравоохранения в своем городе Ксения разочаровалась почти сразу. Направление в онкологию ей выписали лишь спустя 11 дней, когда спина уже согнулась от боли: увеличенная печень сдавила желудок и диафрагму, простреливая во всевозможные места.
Но женщина пыталась любым способом вернуть себе контроль над ситуацией. В интернете удалось найти местную группу помощи онкобольным re.missiya, которую создала волонтер Оксана Хикматулина. Ксения описала свою проблему, и ей посоветовали срочно звонить в свою страховую компанию и требовать сдвига сроков очереди. После этого ей действительно предложили прием на следующий день.
Параллельно Ксения записалась на платное КТ с контрастом, которое выявило опухоль хвоста поджелудочной железы с метастазами в печень и легкие. Все подтвердилось: 4-я неоперабельная стадия заболевания. Вместе с сестрой они пришли на прием к онкологу.
«У меня нет для вас хороших новостей, это рак, метастазы заполнили печень и функционирует она на 5%. В ближайшее время может начаться желтуха, показатели печени очень высокие. Завершайте дела, осталось вам не больше 6 месяцев, даже при агрессивной химии, а если не будете лечиться — 4-6 недель», — проговорила онколог.
Слова врача выбили Ксению из колеи на целый месяц — с этими словами она засыпала и просыпалась и не верила ни во что. Приговор был услышан. И лишь намного позже Ксения поняла, как непрофессионально повел себя доктор — забрав последнюю надежду в самом начале борьбы.
Онколог в итоге прописала антитоксичные препараты для печени, причем, чтобы их прокапать, медсестру пришлось искать самостоятельно. Ксения последовала указаниям, накупила две коробки дорогостоящих препаратов, но с каждым днем ей становилось только хуже. На комиссии по определению дальнейшей тактики лечения пациентке предложили госпитализацию на 2 сентября — и лишь на биопсию, а не химиотерапию. К тому моменту пациентка уже была на опиумных обезболивающих, спина не разгибалась, силы покидали.
Ксения снова обратилась за советом в группу, и Оксана Хикматулина твердо сказала: «Собирай чемодан — и в крупный город». Так женщина оказалась в частной онкоклинике.
«Цены для среднестатистического больного высокие, но я искала своего врача — хотела попасть на консультацию, узнать второе мнение. У меня не было выхода — у провинциальных врачей не хватало компетенции, платных онкоуслуг в нашем городе нет, по ОМС все делалось очень медленно, а каждый день — на вес золота», — объясняет Ксения.
Женщина попала в многопрофильную больницу высокого уровня — к онкологу Давиду Павловичу Атаяну. Они беседовали два часа, врач дал исчерпывающую информацию про заболевание, всевозможные мутации и методы лечения. Он держал ее за руку и рассказывал про хорошие случаи, про ремиссии. И Ксения согласилась на лечение. Почти в тот же день ей сделали биопсию, но результатов ждать не стали — сразу провели операцию по установке порта и на следующий день начали общую химиотерапию первой линии комбинацией mfolfirinox.
«Первую „химию“ нужно пережить. Шестичасовое вливание препаратов далось очень тяжело, печень еле справлялась. Было плохо так, что я думала, что умерла. С просветами в сознании я шептала, что не буду лечиться… После „химии“ меня откапывали. Я ничего не ела две недели вплоть до следующей терапии, пила компоты и соки. Во рту был вкус препаратов, все вокруг пахло препаратами и воротило даже от воды», — вспоминает Ксения.
К четвертой процедуре она привыкла, показатели стали улучшаться, сама печень визуально стала меньше. После четвертой терапии ей сделали КТ, которая показала уменьшение метастаз и опухоли на 30%.
«Я радовалась, как ребенок. К тому моменту я со всей силы захотела жить и поверила в свои силы. Мне хотелось показать тому самому первому онкологу, что статистика — это цифры, а люди — живой организм», — говорит Ксения.
После КТ она решила вернуться домой и продолжить лечение дома. Одной в чужом городе было одиноко, нужна была поддержка, глаза родных и разговоры не про болезнь. Ведь когда остаешься один и без дел — весь прорастаешь в кровать от жалости к себе. Ксения купила препаратов на 4 курса и прилетела домой. Ее ждал сюрприз — оказывается, препараты пациента местный онкоцентр не капает. Снова пришлось искать медсестру. Но все уже было иначе — вера в свои силы и в победу над болезнью.
Сейчас Ксения активно переписывается участниками онлайн-группы «Рак поджелудочной — не приговор!» Вообще всем, кто столкнулся со страшным диагнозом, она советует вступать в различные сообщества — иногда именно там удается найти поддержку и задать нужные вопросы. Там страх становится меньше — ты смотришь ему в глаза.
В группе Ксения нашла сильных и волевых людей, которые уже 2-3 года лечатся, выходят в ремиссию, борются с рецидивами… Работают, занимаются спортом, ездят на рыбалку и нянчат маленьких детей.
«Ну как это можно назвать „смертью“? Это и есть настоящая жизнь, только уже без шелухи, — говорит женщина. — С диагнозом все в корне меняется, происходит полная переоценка. И мне стало не страшно, я перестала бояться. Я не верю в статистику. Я верю, что увижу своего сына подростком и буду плакать на его выпускном. Я верю, что наука двигается и изобретает все новые лекарства. А мозг человека, способного и желающего бороться и жить — он еще не изучен!»
Рак поджелудочной железы
В октябре 2019 у моего папы обнаружили опухоль в головке поджелудочной железы размерами 3,9*3,4*3,6 см.
Родители сказали мне не сразу, а после того, как поездили по больницам и после прохождения одних и тех же анализов и приемов по кругу.
Родители живут в деревне. Сделали узи в районном центре. В заключении Узи было написано о подозрении на злокачественное новообразование (ЗНО) и была рекомендована консультация онколога.
Родители записались к районному онкологу. Она сказала какие сдать анализы и дала направление к онкологу в г.Уфа.
Родители сдали все нужные анализы и и записались к онкологу в этот же день.
Они приехали в день записи , им сказали, что анализы уже просрочены и нужно снова сдать , снова записаться на приём и снова приехать.
Они уехали из Уфы домой. Это три часа езды на машине. Снова сдали в районном центре анализы, снова записались на приём, но врач, к которой их прикрепили, ушла в отпуск, и им сказали, что могут их принять только когда она выйдет из отпуска.
Они сделали ПЭТ-КТ. В заключении было написано, что это злокачественная опухоль.
Мы не стали ждать врача из отпуска. Моя подруга дала контакты онкохирургов в Екатеринбурге и в Челябинске.
Челябинск ближе, мы поехали туда.
Папу в течение дня обследовали, сделали узи, чтобы проверить можно ли сделать чрезкожную биопсию. Оказалось, что опухоль близко окружена сосудами, поэтому из-за риска внутреннего кровотечения нельзя провести биопсию таким образом.
Когда мы были в Екатеринбурге на консультации у онкохирурга, он без обследования сказал, что просто сделают прокол. В екатеринбургский онкодиспансер мы больше не стали обращаться.
Так же в Челябинске перед приемом мы сделали КТ брюшной полости с контрастированием, сдали анализы крови в инвитро ( онкомаркеры, развёрнутый биохим и ОАК). Сдали платно, так как мы были на приёме у онкохирурга по договорённости. Мы пришли к нему уже с пакетом анализов и результатов. Единственное, что сделали в онкоцентре, — это Узи, чтобы проверить можно ли проводить чрескожную биопсию, и консилиум по итогам сдачи всех анализов.
Сказали, что нужно проводить тонкоигольную гастроэндоскопию, запись на манипуляцию была через две недели.
Мы решили не ждать и полетели в Москву в платную клинику. Сделали биопсию, пришел результат, в котором было написано, что атипичных клеток не обнаружено.
Мы обрадовались. Нам врачи сказали, чтобы мы каждый день следили за уровнем сахара в крови и каждый месяц делали узи. Если будут изменения уровня сахара и размера опухоли, то сразу же звонить.
После новогодних праздников сделали узи, опухоль увеличилась в размерах. Мы снова съездили сделали биопсию. Врач эндоскопист сказал, что увидел маленькую опухоль в теле поджелудочной и ее тоже взял на анализ.
В итоге пришел результат такой:
— большая опухоль, которая в головке поджелудочной, без атипичных клеток.
— маленькая опухоль в теле поджелудочной — аденокарцинома.
Причём опухоль неоперабельна, она вросла в поджелудочную и в сосуды.
В этой платной клинике нам назначили химиотерапию по схеме Фолфиринокс.
Мы ещё обратились за вторым мнением в НИИ Блохина. Они назначили такое же лечение.
Это лечение мы стали получать по прописке.
Всего назначили 6 курсов.
Папа прошёл 3 и его состояние резко ухудшилось. Он резко сильно потерял в весе, выпали все волосы и после третьей химии он сразу слёг с температурой 40 и с пневмонией. Был постоянный понос, рвота, слабость. Лейкоцитов было настолько мало в крови, что нам пришел анализ крови просто с комментарием, что материала недостаточно для проведения анализа.
С районной больницы звонили каждую неделю и говорили чтобы мы приехали на химию, хотя мы отказывались.
Спустя 2 месяца папа пожелтел, началась механическая желтуха. Он сдал анализы крови, они были очень плохие. Плюс сделали узи.
Районный онколог, как мы поняли, только за химию отвечает и может из манипуляций только химию предложить.
Когда мы приехали с явной сильной желтухой, она снова папу отправляла на химию. Мы попросились на консультацию к хирургу. Мама настояла. В итоге его экстренно направили на операцию.
Мама с папой поехали в г.Уфа.
В ноябре 2020 Папе удалили желчный пузырь и сказали, что ещё пара дней и папа бы умер от сильной интоксикации.
Удалив желчный пузырь, отток желчи направили в кишку.
Как я уже писала после химии все поехало.
Папа стал меньше есть, понос, слабость.
Стали чаще и больше ставить обезболивающие уколы Трамадол.
В начале апреля 2021 сделали Узи , начался асцит — скопление свободной жидкости в брюшной полости. Плюс пошли метастазы в печени.
Назначили диуретики, они не помогли.
В начале мая откачали 12 литров жидкости, плюс за сутки дома вышло ещё 3-5 литров.
Через 4 дня убрали трубку, наложили шов.
Дней пять сочилось ещё.
А через ещё 3 недели живот снова надулся, снова накопилась жидкость.
Когда копилась жидкость, у папы начиналась сильная изжога, более интенсивные боли, слабость, потеря аппетита.
Помимо асцита у папы сильно отекли ноги.
В общем жидкость снова накопилась через 3 недели.
Поехали откачивать снова.
У папы уже особо не было сил ездить по больницам, мама там всю больницу на уши подняла, искала хирурга, а он пил в соседнем кабинете.
В больнице откачали 15 литров, и снова с трубкой отправили домой.
Этот хирург криво установил трубку, и папа двигаться особо не мог. Помимо того, что у него и так самочувствие плохое, сильные боли и прочее, так ещё добавился дискомфорт с болями от трубки и постоянным протеканием жидкости через эту трубку.
Ещё фильтр в пакете, куда сливается жидкость через трубку, постоянно забивался жиром из брюшной полости, а сменные пакеты не давали. И папа вместо пакета использовал резиновую перчатку, мы ее закручивали и заклеивали пластырем.
Потом мама заболела короной, и мы уехали в Екатеринбург, так как я кормлю грудью маленького ребёнка. У папы снова накопилась жидкость. Он ждал, пока мама поправится, чтобы откачать. 16 июля 2021 они откачали жидкость в третий раз.
Вышло в больнице 18 литров и дома литров 5-7.
С 17 июля папа совсем перестал ходить, съедал одну мороженку в сутки.
Потом папа перестал есть даже мороженое.
А 26 июля папа за целый день съел три тарелки рассольника и даже попросил маму показать фотографии внучки.
28 июля утром мама написала, чтобы мы приехали, что папе стало хуже.
Нам ехать пять часов, мы приехали в 15.30.
У папы начались предсмертные хрипы, он боялся не дождаться и спал сидя. Он спал большую часть времени, его просто отключало.
У папы было давление 60 на 40. Он уже почти не видел, но услышал что мы приехали.
Боли пошли в кости, ему было больно лежать и сидеть. За время болезни от него остались одни кости. Началось внутреннее кровотечение, он отхаркивал кровью.
Когда спал, глаза его не закрывались.
Он периодически просыпался, мы его поили с ложки, он звал маму и она сидела рядом с ним, он ей голову на грудь клал.
А потом просил его отпустить. Он уже не говорил, но он единственные слова выговаривал это имя мамы когда нужна была помощь. И просьба отпустить его.
29 июля 2021 он уснул после обеда. После просьбы отпустить его.
Я пошла усыплять 5месячного ребёнка и писала маме в телеграм.
Мама сказала, что, наверное, это мы его не отпускаем своими слезами. А я попросила маму его поцеловать, когда она ляжет спать.
Мама спала на полу, рядом с папиной кроватью.
Когда мама ложилась спать, она подошла поцеловать папу и он в этот момент вздрогнул. Мама без очков не видит, она быстро взяла очки и подбежала к папе. Его вырвало чёрным. И он перестал дышать.
Рак поджелудочной железы
Очень нужна помощь в поиске специалистов по онкологии поджелудочной железы. Проблема в том, что человек лежит в больнице четвертую неделю, билирубин 400, улучшений нет. УЗИ и МРТ показывают, что имеется опухоль и полипы в поджелудочной. Стоит катетер в печени, колят дорогие препараты для снижения билирубина, динамика нолевая. Шанс на успешную операцию меньше 50%, орган сложный. Врачи опытные, но не дают гарантий, да и больнтца в которой всё это происходит тоже. Хотим доехать до москвы, может там кто поможет. Подскажите, кто сталкивался с этим.
Борьба за жизнь
Мой папа всегда жил по часам: по первому будильнику просыпался и шёл собираться на работу, по часам старался засыпать. В отличии от папы, я настоящий ленивец, который предпочтет в выходные посидеть дома, он же всегда в движении: прогулки, лекции, музеи, театры, концерты. Сейчас эти же часы тикают особенно громко… 2017 год стал для нас всех годом, насыщенным новостями, к сожалению, не самыми приятными. Об одной из них я и расскажу тебе, дорогой читатель:
22 февраля папа уехал помогать близким со сборкой мебели, и ему стало плохо. Сначала подумали, что возможно это отравление… Время шло, но улучшений не было. Немного позже я заметила, что у него желтые склеры, и хотела обратиться в скорую, ведь так или иначе его госпитализируют, он лишь отмахнулся: «да что ты нагнетаешь», и продолжал работать.. 7го марта он пошёл к гастроэнтерологу, где его с желтухой на скорой забрали в инфекционку с подозрением на гепатит. Диагноз не подтвердился и началось путешествие по нескольким больницам в хирургические отделения: установка дренажа с выходом урины и желчи + куча обследований. В одной из клиник диагноз фактически разрушил мой мир: рак головки поджелудочной железы.. Врач сказал, что заболевание протекает не меньше года, промежуточная стадия между 3 и 4. В голове сотни раз мелькали мысли: как же так? Почему? Почему именно он? Что же делать?
Мне хотелось быстрее проснуться от этого кошмара. Операции, капельницы, уколы, куча таблеток… теперь еще и это. 83кг изначальных, после последней клиники превратились в 66, 59-летний мужчина стал изможденным стариком с впалыми щеками и дряблой кожей. Удалить опухоль целиком, по словам врача, с вероятностью в 90% привело бы к смерти, врачи сделали то, что смогли, дали рекомендации и отправили папу домой. До этого, в другой больнице, ему установили пластиковый стент на желчные протоки, и всего мы знать не могли, а может ступили коллективно.. Уже дома температура скакала от 37,5 до 38,6, пока не начался новый кошмар — лихорадка с ознобом (температура 39,9) .
Мне было очень страшно.. ты видишь, что твоего родного человека трясет, он стучит зубами, а ты по сути ничего не можешь сделать, только давать теплое питье и сидеть рядом, пережидая приступ. Страх был такой, что дышать было физически больно. За всё время этого кошмара я не позволяла себе показывать свои эмоции/слезы папе, и тем, кто столкнулся с подобной ситуацией, советую тоже самое. Все, кто его любит, поддерживали его и пинали морально в позитивную сторону, поскольку мысли его были порой крайне негативными. Без его друзей и близких, без их помощи ( в том числе финансовой) и поддержки, я бы не справилась, равно как и без помощи своего молодого человека. Затем, мы вернулись в предыдущую клинику для замены пластикового стента на металлический и… Всё прошло! Температура была в норме, состояние улучшилось, стал набирать вес (сейчас уже 70кг) .
Радости не было предела))) Оказалось, что стент засорился и начался регресс в виде повторной механической желтухи. Здесь мы и ступили, ведь всё время папа был на диете (стол номер 5) ,оказалось, что шкурки от парнЫх яблок/груш ему нельзя было есть, именно этот факт и вызвал засор. Сейчас папе дали 2 группу инвалидности. После всех мытарств по больницам и диспансерам мы ждем наконец химиотерапию. Не знаю, чего нам ждать от неё, но очень хочется, чтобы папин организм откликнулся положительно. Я не теряю надежду, ведь столько уже пройдено, и много чего ещё предстоит. Папа вернулся к жизни, каждое утро уходит гулять в лес с собакой, совершает прогулки со своей девушкой))) А на днях он купил самокат, после обкатки вернулся с разбитой коленкой, но очень довольный ))
Дорогой читатель, я желаю тебе и твоим близким здоровья, не поленись сходить на обследование. А тем, кто попал в похожую ситуацию — сил и терпения. Не забывайте говорить своим родным и близким о том, что вы их любите, ведь можно и не успеть это сделать, и потом жалеть всю оставшуюся жизнь…
История Сэмми – выжить, вопреки всем прогнозам
В 2019 году Сэмми забеременела своим первым ребенком. Поэтому когда у нее появились первые симптомы болезни – одышка, боль в животе – все, в том числе и семейный врач, приняли это за осложнения течения беременности. Но будущей маме становилось все хуже, и врачи начали проводить тесты, чтобы выяснить причину ее плохого самочувствия. Они исключали одну болезнь за другой, пока основной гипотезой не осталась доброкачественная опухоль поджелудочной железы. Из-за быстрого ухудшения состояния Сэмми согласилась на раннее кесарево сечение, чтобы дать возможность провести КТ и биопсию.
В тот же день, когда Сэмми впервые взяла на руки своего сына, она узнала, что у нее – рак поджелудочной железы. Эта новость была ударом для всех, ведь женщина не входила в группу риска ни по возрасту, ни по наследственности. Последующие исследования обнаружили, что опухоль неоперабельна – поражена портальная вена.
Многие бы отчаялись на этом этапе, но Сэмми и ее муж решили бороться до конца, ради их общего счастья и благополучия сына. Женщина прошла два агрессивных курса химиотерапии, которые сопровождались большим количеством побочных эффектов. Это позволило остановить рост опухоли, но не уменьшить ее.
Пара начала обращаться в различные онкоцентры, искать любые доступные варианты лечения. Так они узнали о методике Нанонож. Несмотря на отсутствие прогресса химии, междисциплинарная команда рассмотрела ее случай и согласилась принять женщину на лечение. Перед операцией хирург объяснил, что они попытаются уменьшить опухоль с помощью Наноножа, и при успехе сразу же проведут операцию Уиппла. Такое лечение дает пациентам с раком поджелудочной железы наиболее благоприятный прогноз, но удастся ли его провести – можно будет узнать только на операционном столе.
К счастью, операция прошла успешно, и хирургу удалось достичь чистых краев резекции. Это означало, что опухоль была вырезана полностью, и болезнь отступила. Сэмми наконец смогла вернуться домой и наверстать с мужем и сыном утраченное время.
Со слов женщины: “Последние 18 месяцев были самыми трудными в моей жизни. Я упорно боролась за себя, за своего мужа и семью. Были дни, когда я хотела сдаться. Психологически это было очень трудно. Но мне повезло, что у меня есть такая потрясающая опора и поддержка. После операции Уиппла прошло 5 месяцев, и с каждым днем я становлюсь все сильнее. Я постепенно начинаю набирать вес и провожу все больше времени с сыном. Я стараюсь наслаждаться каждым днем и быть благодарной за второй шанс, который был мне дан”.
История Дерена
Дерен Смит относится к людям, которые заботятся о своем здоровье, придерживаясь здорового образа жизни. Он занимается спортом, не имеет вредных привычек и сбалансировано питается. Одна из немногих вещей, за которую Дерен не получил бы золотую медаль – это своевременные посещения врача. Как и многие мужчины, он всегда предпочитал перележать болезнь дома, подождать, пока она сама пройдет. Когда в 2018 году Дерен начал резко терять в весе и испытывать проблемы с пищеварением, он несколько месяцев отмахивался от просьб жены сходить на прием. К счастью, женщина настояла на своем, и это спасло его жизнь.
Дерен был уверен, что врач подтвердит, что с ним все в порядке. Однако первый вопрос, который задала его семейный доктор, был “Вы в курсе, что у вас желтуха?”. С подозрением на камни в желчном протоке, мужчине назначили КТ. Вместо этого тест обнаружил рак поджелудочной железы 3 стадии.
Весь последующий год ушел на лечение рака. Сначала Дерен прошел семь курсов химиотерапии, чтобы уменьшить опухоль перед операцией Уиппла. В течении этого времени он пытался поддерживать свой организм в тонусе. Как спортсмен, он знал – регулярные упражнения повышают иммунитет, а эндорфины, выделяемые во время физических занятий, подавляют боль. После шестичасовой операции хирург подтвердил, что благодаря хорошей физической форме пациента удалось достичь чистых краев резекции. Переломный этап лечения был позади. Оставалась длительная онкотерапия, которая позволит уничтожить остаточные клетки рака и предотвратить рецидив.
Восстановившись после операции, Дерен прошел еще пять курсов химии и 12 сессий лучевой терапии. Он сильно потерял в весе и испытывал постоянную усталость, но оставался позитивно настроенным на будущее. Чтобы восстановиться, каждый день он ставил перед собой небольшие цели – например, дважды обойти вокруг квартала, постепенно поднимая планку.
С момента диагноза прошло более трех лет. В 2021 году Дерен принял участие в ультрамарафоне, пробежав 50 километров за 9 часов. Его история – это доказательство того, что даже такой диагноз, как рак поджелудочной железы – это не приговор.
“Прислушивайтесь к своему организму. Это может спасти вашу жизнь” – вот урок, которой Дерен хотел бы, чтобы люди вынесли из его истории.
История Тамира – как клинические исследования дважды спасли его жизнь
В 2011 году у бывшего израильского футболиста, Тамира Гирата, обнаружили одновременно два вида рака: поджелудочной железы и почек. Большинство пациентов в его случае проживает не более трех месяцев. Лечащий врач посоветовал мужчине провести это время, путешествуя по миру, или уделить внимание делам, на которые никогда не хватало времени. Но он отказался смириться со своим положением. Тамир настоял на полном лечении, и прошел операцию, во время которой хирург удалил его поджелудочную и левую почку. После этого последовало три месяца химиотерапии.
Через три месяца тесты показали плохие новости: рак не отступил, и опухоли начали образовываться в печени. На тот момент врачи решили, что больше ничего нельзя сделать – все схемы и протоколы лечения рака поджелудочной железы были исчерпаны.
В это время Тамир познакомился с онкологом Талией Голан, одним из ведущих специалистов Израиля по лечению рака поджелудочной железы. Она пригласила его принять участие в исследовании нового таргетного препарата. Это было лекарство, подавляющее способность опухолей к регенерации. Препарат изначально был разработан для лечения рака молочной железы, но мог бы сработать и при других онкологиях. Условие эффективности лечения – это наличие специфической мутации гена BRCA, которая делает онкологию особо агрессивной. Среди пациентов с раком поджелудочной железы эта форма гена встречается в 15% случаев, и Тамир был одним из них. Не задумываясь ни на минуту, он согласился на участие в исследовании. В среднем, таргетная терапия может подарить несколько месяцев жизни пациентам с метастатическим раком. Однако, Тамир продержался на курсе в течении 51 месяца.
К сожалению, это не был конец его болезни. В 2015 году сканирование тела показало, что рак дал множественные метастазы – опухоли обнаружились в печени, селезенке и диафрагме. При таком обширном поражении обычно не рекомендуется операция. Однако, на этот раз удача улыбнулась Тамиру – его пригласили на исследование еще одной терапии. Нужно было одновременно принимать два препарата иммунотерапии, что в сочетании с хирургией позволило бы продлить его жизнь еще на некоторое время. И снова мужчине удалось пережить все неблагополучные прогнозы. Благодаря иммунотерапии, сдерживающей рост раковых клеток, Тамир продолжает жить. Он занимается организацией Израильского фонда исследования рака и проводит много времени со своими тремя дочерьми. В 2020 году Тамир Гират был приглашен на конференцию TED, во время которой он поделился своей вдохновляющей историей.
Лекарства, с помощью которых Тамир остановил прогресс своего заболевания, получили одобрение FDA и включены в современные схемы лечения множества онкологий, в том числе – рака поджелудочной железы.
ПОЗДНЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТА 28 ЛЕТ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)
Смертность от онкологических заболеваний занимает второе место после болезней сердечно-сосудистой системы. В 2017 г. в России выявлено почти 541 тыс. онкобольных, а умерло 290,7 тыс., что составило 15,9% в общей структуре смертности [1, с. 3].
В последние годы отмечается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка (РЖ), тем не менее в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России РЖ занимает 4-е место у мужчин (7,6%) и 5-е место у женщин (4,7%) .Пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет. Злокачественные новообразования желудка занимают вторую позицию в структуре смертности у мужчин и женщин. Ежегодно в РФ регистрируют около 36 тыс. новых случаев РЖ, и более 34 тыс. больных умирает от этого заболевания. Этиология заболевания до конца не выяснена
Имеется связь возникновения патологии с определенными факторами риска. Их можно разделить на немодифицируемые: пол (мужчины страдают чаще), возраст (по мере увеличения возраста увеличивается частота возникновения РЖ), генетическая предрасположенность (5–10% пациентов, страдающих РЖ, имеют отягощенный семейный анамнез); и модифицируемые: инфекция Helicobacter Pylori (HP), характер рациона, ожирение, курение, алкоголь, профессиональная деятельности.
В настоящее время установлено, что почти 90% случаев РЖ в мире обусловлено инфицированием бактерией HP. При этом средства лечения HP-инфекции существуют, но широко не применяются из-за недостатка подтвержденных данных эффективности в профилактике рака желудка и высокой стоимости .К возникновению РЖ могут привести фоновые заболевания: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие .Различают три гистологических типа РЖ (по Lauren, 1965 г.): кишечный, диффузный, смешанный. При диффузном раке опухоль представлена слабоорганизованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные клетки). Для данного типа характерен диффузный инфильтративный рост .
Перстневидно-клеточный рак желудка содержит не менее половины клеток с признаками внутриклеточного образования слизи. Скапливающаяся в цитоплазме слизь сдвигает ядро к периферии, и клетка приобретает сходство с перстнем. Согласно результатам клинических наблюдений неблагоприятный прогноз при диффузном раке желудка связывают с низкой выявляемостью на ранних стадиях, быстрым течением, более злокачественным потенциалом опухолевых клеток и ранним метастазированием.
Приводим случай летального исхода пациента с перстневидно-клеточным раком желудка, диагностированным на последней стадии.
Клиническое наблюдение. Пациент В., 28 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение клинической медико-санитарной части г. Перми 14.11.2017 г. с жалобами на постоянные боли в области правого фланка живота, преимущественно в нижней части; интенсивные боли в правом подреберье и правом боку при глубоком дыхании; тошноту, рвоту желчью, вздутие живота, Также пациента беспокоили отсутствие аппетита, отвращение к пище, жидкий стул 2–3 раза в сутки без примесей. Отмечались выраженная общая слабость, повышение температуры тела до 37,4°С. За 1 месяц больной похудел на 13 кг.
Анамнез. В начале сентября 2017 г. больной получал терапию антибактериальными и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) по назначению стоматолога (после экстракции зуба) в течение 7 дней. В начале октября 2017 г. были вновь назначены антибактериальная терапия и НПВП по поводу гайморита. На фоне приема препаратов появились боли в эпигастрии, изжога, неустойчивый стул. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где обследовался у участкового терапевта. 7 октября 2017 г. выполнена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), на которой выявлены множественные язвы желудка (6 дефектов), язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) в стадии эпителизации, застойная гастропатия, дуоденогастральный рефлюкс. Уровень антител к HP составил 1,44. Получал терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП), антацидами без эффекта – сохранялись тошнота и абдоминальный болевой синдром с локализацией в эпигастрии.
Участковым терапевтом дано направление на экстренную госпитализацию в терапевтическое отделение городской больницы с диагнозом: Множественные язвы желудка и язва луковицы ДПК, ассоциированные с HP. Гастринома? Синдром Золлингера–Эллиссона?, где больной находился с 12.10.2017 г. по 24.10.17 г. При обследовании в общем анализе крови (ОАК) от 13.10.2017 г.: гемоглобин – 157 г/л; умеренное повышение лейкоцитов до 11х109/л; ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 40 мм/час. В биохимическом анализе крови от 13.10.2017 г. общий белок, амилаза, холестерин, печеночные тесты, электролиты крови в пределах нормальных значений. На ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (УЗИ) от 13.10.2017 г. выявлены признаки диффузных изменений видимых участков поджелудочной железы. Кал на скрытую кровь – слабоположительный.
23.10.2017 г. выполнена повторная ФГДС: слизистая желудка диффузно гиперемирована с выраженным отеком, утолщена, сосудистый рисунок смазан. Слизистая оболочка в области привратника отечна, гиперемирована. По всем стенкам множественные точечные лимфоидные высыпания. Заключение: Диффузный катаральный гастрит выраженной степени активности. Дуоденогастральный рефлюкс. Диффузный катаральный бульбит выраженной степени активности. Косвенные признаки панкреатита. Гистологическое исследование не проводилось.
В стационаре по результатам обследований был поставлен диагноз: Язвенная болезнь желудка, луковицы ДПК. Множественные острые язвы желудка в активной стадии. НПВП-ассоциированная гастропатия. Язва луковицы ДПК в стадии эпителизации. Больной получал терапию спазмолитиками, ИПП 40 мг в сутки, антацидами.
На фоне лечения отмечалась положительная клиническая и эндоскопическая динамика в виде уменьшения болевого синдрома и эпителизации язвенных дефектов. Пациент был выписан из стационара с рекомендациями продолжить прием ИПП в дозе 40 мг в сутки и явиться на прием к участковому терапевту.
После выписки боли в эпигастрии усилились, появилась острая боль справа в боку в области ребер. Участковый терапевт назначил прием прокинетика, антацидных препаратов, НПВП внутримышечно (в/м) № 3. 4.11.2017 г. у пациента внезапно возникла острая боль в области верхнего левого фланка живота и межреберьях, связанная с дыханием. Больной обратился в приемное отделение клинической больницы, где был поставлен диагноз: Межреберная невралгия. Проведена терапия НПВП в/м, и больной был отпущен домой под наблюдение невролога и терапевта с рекомендациями приема НПВП. Далее по назначению гастроэнтеролога поликлиники принимал висмута трикалия дицитрат, спазмолитики, даларгин без эффекта – сохранялись абдоминальный болевой синдром, неустойчивый стул; также появились выраженное вздутие живота, рвота, отвращение к пище, прогрессирующее похудание. 13.11.2017 г. выполнена ректороманоскопия: стенка прямой кишки с трудом расправлялась воздухом, с эрозиями, утолщенными складками, сосудистый рисунок смазан. Заключение: эрозивно-катаральный проктосигмоидит.
14.11.2017 г. пациент был экстренно госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение клиники для дальнейшего обследования и лечения.
Из анамнеза жизни известно, что пациент рос и развивался соответственно возрасту. Курил в течение 8 лет по 10 сигарет в день. Профессиональных вредностей не было. Со слов больного, ранее лечился по поводу мочекаменной болезни. Наследственность по заболеваниям органов пищеварения не отягощена.
При физическом исследовании обращала на себя внимание бледность кожных покровов с сероватым оттенком. Кожа чистая, отеков не отмечалось. Пульс – 92 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Дополнительные шумы не выслушивались. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушивались. Перкуторный звук несколько притуплен в нижних отделах легких. ЧДД – 16 в минуту.
Язык обложен бело-желтым налетом у корня, влажный. Живот плотный, увеличен за счет вздутия и асцита; пальпация резко болезненная в эпигастрии, в области правого фланка живота, по ходу толстой кишки. Ординаты Курлова 10х8х7 см. Стул оформленный, чередующийся с кашицеобразным, без патологических примесей, 1–2 раза в сутки. Со стороны почек и мочевого пузыря без видимой патологии.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований представлены ниже.
ОАК: эритроциты 4,7х109/л, гемоглобин 140 г/л, среднее содержание гемоглобина (ССГ) 29%, тромбоциты 307х109/л, лейкоциты 8,4х/л, палочкоядерные нейтрофилы 7%, сегментоядерные нейтрофилы 75%, лимфоциты 15%, моноциты 3%, повышение СОЭ до 43 мм/час.
ОАМ: цвет – желтый, мутная, pH 6,0, умеренная протеинурия 0,39 г/л, лейкоциты 4–6 в поле зрения (п/з), эритроциты 0–1 в п/з, эпителий 2–3 в п/з, слизь +.
Биохимический анализ крови от 15.11.2017 г.: глюкоза 4,8 ммоль/л, Ca 2,29 ммоль/л, AСТ/АЛТ 16/18 Ед/л, ГГТП 84 Ед/л, ЩФ 285 Ед/л, общий белок 54 г/л, альбумины 27 г/л, билирубин общий 12 мкмоль/л, прямой 4,1 мкмоль/л, холестерин общий 3,7 мкмоль/л, калий 4,5 ммоль/л, натрий 134 ммоль/л, креатинин 51 ммоль/л, резкое повышение С-реактивного белка (СРБ) 105 мг/л, снижение железа сыворотки до 4,5 мкмоль/л, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки до 75, незначительное повышение прокальцитонина до 0,2 нг/мл. При форезе белков выявлены снижение альбумина до 37,95% и повышение α1-глобулинов до 8,77%, α2-глобулинов до 13,28%, β-глобулинов до 18,5 3%, γ-глобулин 21,47%.
Коагулограмма от 15.11.2017 г.: протромбиновое время 14,9 секунд (11–15 секунд), тромбиновое время – 17,2 секунд, активированное частичное протромбиновое время – 28 секунд (24–35 секунд), резкое повышение фибриногена до 9,56 г/л.
Копрограмма от 16.11.2017 г.: консистенция жидкая, цвет темно-коричневый, переваренные мышечные волокна 0–1–2 в п/з, неизмененные мышечные волокна 0–1 в п/з, форменные элементы крови 0–1 в п/з, лейкоциты 10–20 в п/з, эпителий плоский – единичный в п/з, нейтральных жиров нет, жирных кислот нет, крахмал внеклеточно скудно, йодная флора +, детрит +++.
ФГДС от 14.11.2017 г.: складки желудка гипертрофированные, отечные. Слизистая желудка ярко гиперемирована, плотная при инструментальной пальпации, ранимая при контакте с линейными рубцами неправильной формы. Луковица ДПК деформирована, рыхлая с увеличенными эрозированными фолликулами, на верхушках – фибрин. Заключение: Болезнь Крона? Дуоденогастральный рефлюкс. Косвенные признаки панкреатита. Выполнена биопсия.
Результаты патогистологического исследования слизистой желудка (20.11.2017 г.): в слизистой оболочке пилородуоденальной области очаговое скопление крупных клеток округлой и овальной формы, со светлой слизьсодержащей цитоплазмой, периферически расположенными уплощенными ядрами, единичные клетки с гиперхромными ядрами, скудной цитоплазмой. Диагноз: недифференцированный аденогенный рак с образованием перстневидных клеток.
16.11.2017 г. выполнена КТ органов брюшной полости. Выявлен выпот в реберно-диафрагмальные синусы с обеих сторон. Желудок в области тела и антрального отдела с неравномерно утолщенными стенками до 0,8 см. Большой сальник в области эпигастрия уплотнен, с узловыми образованиями. В брюшной полости большое количество свободного выпота. Заключение: Признаки двустороннего гидроторакса, инфильтративных изменений стенок желудка. Большой сальник в эпигастральной области уплотнен с узловыми образованиями (канцероматоз брюшины). Асцит. Аденопатия гепатодуоденальных лимфатических узлов.
На рентгеноскопии пищевода, желудка, ДПК с бариевой взвесью диагностировано стойкое сужение просвета тела, синуса, выходного отдела желудка (рис. 1) с неровными фестончатыми контурами, атипичным рельефом слизистой (рис. 2). Заключение: Рентгенологические признаки инфильтративного поражения желудка.
Рис. 1. Рентгенологическое исследование желудка пациента В., 28 лет: сужение просвета тела, синуса, выходного отдела желудка
Рис. 2. Рентгенологическое исследование желудка пациента В., 28 лет: неровность и фестончатость контуров, атипичный рельеф слизистой
В условиях стационара проводилась инфузионная, антибактериальная, спазмолитическая, обезболивающая терапия. Амитриптилин 6,25–12,5 мг на ночь. Больной выписан из отделения 22.11.2017 г. с диагнозом:
Основной: Недифференцированный аденогенный рак выходного отдела желудка IV ст. Сопутствующий: Эрозивно-катаральный проктосигмоидит.
Осложнения: Канцероматоз брюшины. Аденопатия гепатодуоденальных лимфоузлов. Асцит. Двусторонний гидроторакс. Дефицит железа.
Пациенту выдано направление в онкологический диспансер. Даны рекомендации приема Амитриптилина 25 мг на ночь; Прегабалина 75 мг 1 раз в день; Нейробиона по 1 табл. 3 раза в день.
С 23.11.2017 г. по 30.11.2017 г. пациент находился в краевом онкологическом диспансере, где был подтвержден диагноз: Злокачественное новообразование желудка (ЗНО) IV ст. Т4NxMx».
Проведен 1 курс полихимиотерапии (ПХТ). После выписки, несмотря на проводимое лечение, состояние пациента прогрессивно ухудшалось. 18.12.2017 г. проведена эвакуация 10 литров асцитической жидкости в условиях стационара. 20.12.2017 г. – консультативный прием в онкологическом диспансере. Диагноз: Злокачественное новообразование желудка IV ст. Т4NxMx. Тотальное поражение. Канцероматоз брюшины. Прогрессирование. Кахексия. Асцит. Было рекомендовано продолжить симптоматическую терапию по месту жительства, а также попытка проведения гастростомии. Учитывая тяжесть состояния, ПХТ не показана.
22.12.2017 г. больной отметил появление одышки. На следующий день самостоятельно обратился в приемное отделение краевой больницы и был госпитализирован в отделение торакальной хирургии. На КТ органов грудной клетки (23.12.2017 г.) выявлен двусторонний гидроторакс. По легочным полям определялись очаги уплотнения по типу «матового стекла».
23.12.2017 г. и 25.12.2017 г. – плевральная пункция – эвакуирован 1 л серозно-геморрагического отделяемого. 26.12.2017 г. состояние больного тяжелое, с отрицательной динамикой. Появились рвота темной кровью, боли в эпигастрии, слабость, сухость во рту. На ФГДС – кровотечение интрагеморрагическое. Эрозивный эзофагит. Гемостаз системой EndoClot.
27.12.2017 г. состояние было крайне тяжелым. Сохранялась рвота темной кровью. Пациент переведен в ОРИТ, где проводилась инфузионная терапия, получал Метоклопрамид, Трамадол, Кетопрофен, Верошпирон, Транексам, Нексиум. При обследовании нарастала тромбоцитопения – 11569-41-19х109л, показатели очищения: мочевина 20,01 ммоль/л; креатинин 140,9 ммоль/л; гипопротеинемия 46,4 г/л.
27.12.2017 г. в 22:15 – асистолия. Реанимационные мероприятия в полном объеме – без эффекта.
27.12.2017 г. в 22:45 констатирована биологическая смерть. Труп В., 28 лет, был направлен на патологоанатомическое исследование с диагнозом: Перстневидноклеточный рак желудка с переходом на нижнюю треть пищевода T4NхM1. Канцероматоз плевры. Метастатическое поражение легких. Двусторонний экссудативный плеврит. Асцит. Осложнения: Кахексия. Желудочно-кишечное кровотечение. Геморрагический шок. Синдром полиорганной недостаточности.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Злокачественное новообразование желудка: низкодифференцированная аденогенная карцинорма G3-4 (перстневидно-клеточный вариант – гистологически) с метастазами в парааортальные, периэзофагальные лимфоузлы, легкие, надпочечники; канцероматоз плевральных полостей и брюшины рТ4N3M1b.
Осложнение основного заболевания: Отек головного мозга. Двусторонний гидроторакс (1200/1200 мл). Асцит 3500 мл. Кахексия. Венозное полнокровие и паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек.
Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Обсуждение. В структуре заболеваемости РЖ возрастает доля молодого контингента больных (до 45 лет) с преобладанием низкодифференцированных и сложных форм, характеризующихся крайне плохим прогнозом.В настоящее время показатели несвоевременной диагностики рака желудка (IV стадия) являются одними из лидирующих, составляя в России 39,9%.
Врач первичного звена является первой линией защиты в борьбе с онкопатологией. Первичная профилактика направлена на выявление и устранение влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (канцерогенов) на процесс возникновения злокачественной опухоли, а также на устранение модифицируемых факторов риска [10]. У описанного нами пациента к факторам риска можно отнести длительный стаж курения и инфекцию НР.
Вторичная профилактика направлена на выявление и устранение предраковых заболеваний и диагностирование злокачественного новообразования на ранней стадии процесса при помощи ряда лабораторных и инструментальных методов обследования, включая полное гистологическое и молекулярно-генетическое исследование. При этом важно помнить о «симптомах тревоги» . У пациента имели место снижение массы тела и повышение СОЭ, что должно было насторожить врачей. В течение 1,5 месяцев пациента вели с диагнозом «НПВП-гастропатия» с назначением ИПП, которые могли маскировать клинику рака желудка. Кроме того, отсутствие анамнестических данных о наличии фоновых заболеваний желудка и наследственной предрасположенности, молодой возраст пациента, неспецифическая симптоматика в начале заболевания, а также несвоевременное гистологическое исследование слизистой желудка послужили причиной поздней диагностики.
Заключение. Важно помнить, что рак желудка может быть диагностирован и в молодом возрасте, имея при этом крайне агрессивное течение. Необходимо выделять группы риска и своевременно проводить скрининг онкологических заболеваний. Регулярное диспансерное наблюдение является важнейшей массовой и высокоэффективной медицинской технологией сбережения здоровья и снижения преждевременной смертности населения.
Случай длительной стабилизации рака поджелудочной железы на фоне 2 линий полихимиотерапии.
Описание случая.
Больной С., 59 лет, обратился в Клиническую больницу № 1 УДП РФ
21. 03. 17 с жалобами на опоясывающие боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, похудание более 10 кг за 3 месяца.
Из анамнеза: с 2016г пациента беспокоили боли в животе, постепенно усиливавшиеся по интенсивности и приобретавшие опоясывающий характер, снижение массы тела, к врачу не обращался.
По поводу нарастающего выраженного болевого синдрома обратился и обследован в КБ №1.
При обследовании: КТ 22. 03. 17: картина соответствует острому панкреатиту стадия D-E, индекс 3-4, индекс панкреонекроза 2-4. Пациент подготовлен к операции корпоро-каудальной резекции поджелудочной железы.
28. 03. 17 -выполнена операция: верхне-срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, наложение впередиободочного переднего гастро-энтероанастомоза с брауновским соустьем по Вельфлеру. (выявлен опухолевый конгломерат 20х5х5см, исходящий из большого сальника с распространением на 12-п кишку с дилатацией последней до 5 см, распространением на брыжейку тонкой кишки, на область чревного ствола. поджелудочная железа от головки до хвоста каменистой плотности). Взята биопсия, пробы асцитической жидкости. Гистологическое исследование № 1481 от 29. 03. 2017: в сальнике, на фоне выраженного фиброза и воспалительной инфильтрации — массивный инфильтративный рост высокодифференцированной аденокарциномы. С учетом клинических данных, можно думать о метастазах или прорастании протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.
Проведено ИГХ — исследование: иммунофенотип и гистологическая картина более всего соответствуют аденокарциноме панкреато-биллиарной зоны.
Цитологическое исследование № 922 от 29. 03. 2017: микроописание: в полученном материале обнаружены малые лимфоциты7-10 в поле зрения, большое количество мезотелиальных клеток с дегенеративными изменениями, единичные разрозненные и в папиллярных структурах клетки с признаками злокачественности.
Заключение: Специфический метастатический экссудат с наличием элементов аденокарциномы.
Установлен диагноз: рак поджелудочной железы T3N1M1, IV стадия, канцероматоз брюшины.
В послеоперационном периоде длительно находился в реанимационном отделении, так как нуждался в перидуральной анестезии с использованием наркотиченских анальгетиков в связи с выраженным болевым синдромом.
Обсужден на онкоконсилиуме, в связи с ослабленным состоянием ( ECOG3) рекомендовано проведение химиотерапии по схеме: Гемцитабином 1000 мг/м2 1, 8, 15 дни с интервалом в 3 недели, Капецитабином 2000мг/м2 в сутки 1-14 дни каждые 28 дней.
Лечение начато с монохимиотерапии Гемцитабином: 11. 04. 17, 17. 04. 17 и 25. 04. 17: Гемцитабин по 1800 мг (СД 5400 мг) на фоне Дексаметазона 8 мг, Ондансетрона 8 мг, Супрастина 10 мг без непосредственных побочных явлений. Учитывая лейко- и нейтропению 3 степени, перед 3 введением, дважды вводился Теваграстим 30 млн ед (1 мл) с целью стимуляции лейкопоэза.
Проводилась также симптоматическая терапия, включающая энтеральное (Нутридринк) и парентеральное питание, коррекцию водно-электролитного баланса.
За время между курсами слабость уменьшилась, восстановился аппетит, прибавил в весе 1, 5 кг. 2-й курс решено дополнить Кселодой: 11-25. 05. 17 химиотерапия по схеме GEMСар: Гемцитабин СД 5400 мг, Кселода 42000 мг. Лечение перенес удовлетворительно. Однократно вводился Теваграстим. 07. 06. 17-22. 06. 17 – 3-й курс GEMСар. Перенес хорошо, состояние продолжает улучшаться. Хороший аппетит, слабость отсутствует. 06-20. 07. 17- очередной курс х/терапии в прежнем режиме.. перенес удовлетворительно. 03. 08-17. 08 5-й курс. 31. 08-14. 09. 17 6-й курс. 28. 09 -12. 10. 17 проведен 7-й курс лечения. 26. 10-09. 11 проведен 8-й курс. 23. 11 -07. 12. 17 проведен 9-й курс.
Динамика онкомаркеров на фоне лечения:
СА 19. 9 22. 03. 17 3618 РЭА 2. 82
12. 04. 17 3402
11. 05. 17 3453
07. 06. 17 1557
06. 07. 17 575. 3
03. 08. 17 348. 6
31. 08. 17 170. 9
28. 09. 17 147. 2
26. 10. 17 147. 6
23. 11. 17 197. 8 РЭА 3. 6
Производились также контрольные КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием 10. 05. 17 – заключение: опухолевое образование без динамики, 12. 07. 17 – без динамики и 13. 09. 17 – слабоположительная динамика. При КТ грудной клетки 12. 09. 17 – без опухолевой патологии.
Учитывая отсутствие дальнейшей положительной динамики последние 3 курса и усталость пациента от лечения, решено химиотерапию прекратить, продолжить динамическое наблюдение.
После 7. 01. 18 отметил появление болей в эпигастрии, незначительных по силе. Онкомаркеры от 15. 01. 18: СА 19. 9 666. 2, РЭА 3. 71
КТ грудной клетки 16. 01. 18 – отсутствие метастазов. КТ брюшной полости с контрастом 15. 01. 18 – отрицательная динамика.
План лечения обсужден на онкоконсилиуме: во 2 линии лечения – химиотерапия по схеме FOLFIRINOX, связи с прогрессированием клинически и по данным маркера СА 19. 9 ( увеличение в 3 раза с 197 до 666) переведен на FOLFIRINOX, был установлен порт. 1-й курс проведен 16-18. 01. 18, отмечалась тошнота 3 ст, однократная рвота. Диарея 1 ст. За время между циклами – значительное уменьшение болей. 2-й курс 30. 01-01. 02, отсроченно – парестезии. 3й курс 13-15. 02. 18. Отсроченно — температура 39. 5, проводилась антибиотикотерапия, иммунотерапия по месту жительства, госпитализация перенесена на 2 недели. 4-й курс проведен 27. 02. 18г. 5й курс — 13. 03. 18г. 6й курс — 11. 04, 18г. Очередной 7й курс проведен 15-17. 05. 18, далее 8й курс 29-31. 05. 18, отсроченно -полинейропатия 1 ст, нейтропения 2 ст. 9й курс 19- 21. 06. 18, 10 курс — 03-05. 07. 18г, 11 курс — 17-19. 07. 18г. 12 курс проведен 29- 31. 07. 18г.
Динамика онкомаркеров на фоне лечения:
СА 19. 9 29. 01. 18 1254
13. 02. 18 1248
27. 02. 18 1123
15. 05. 18 309
29. 05. 18 180. 5
19. 06. 18 148. 3
03. 07. 18 188
17. 07. 18 219. 3 РЭА 6. 94
31. 07. 18 226. 3 6. 97
14. 08. 18 159. 3 7. 2
КТ ОГК 10. 04. 18 – без опухолевой патологии.
КТ ОБП с контрастом 14. 08. 18 – без существенной динамики.
Пациент к началу очередного курса функционально не восстанавливается, астеничен. Сохраняется гепатотоксичность и нейтропения.
В связи с отсутствием объективного эффекта, стойкой стабилизацией и токсичностью решено воздержаться от проведения очередного цикла полихимиотерапии. Контроль показателей крови и онкомаркеров раз в 3-4 недели на фоне симптоматической терапии.
Длительное время пациент удовлетворительно себя чувствовал, работал и не нуждался в сопроводительной терапии.
ПЭТ КТ от 18. 10. 18: Состояние после наложения гастроэнтероанастомоза (03. 2017) узловое образование по стенке луковицы 12 перстной кишки с повышенной фиксацией РФП специфического характера, очаговое образование на брыжейке специфического характера без метаболической активности ФДГ. В поджелудочной железе очагов повышенной фиксации РФП не выявлено. РЭА 3. 94, СА 19. 9 912.
В 12. 2018 болевой синдром значительно усилился, СА 19. 9 1250, при сцинтиграфии костей нельзя исключить вторичного поражения. В паллиативной лучевой терапии пациенту было отказано. В это же время вновь появились боли в эпигастрии. Планировалась 3 линия химиотерапии с включением Наб- Паклитаксела, однако пациент решил воздержаться от специального лечения и в дальнейшем получал только симптоматическую терапию
Смерть пациента наступила 04. 07. 19.
Таким образом, на фоне химиотерапии и симптоматического лечения пациент изначально с IV стадией рака поджелудочной железы, ECOG 3 и выраженным болевым синдромом, требовавшим спинальной анальгезии, прожил 27 месяцев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Из представленного клинического случая можно сделать некоторые выводы:
1. У больных относительно молодого возраста, при отсутствии выраженной сопутствующей патологии, несмотря на наличие неоперабельной опухоли и значительную распространенность заболевания обязательно нужно предпринимать попытку полихимиотерапии
2. Даже при отсутствии объективного эффекта в ряде случаев удается добиться длительной стабилизации при удовлетворительном общем состоянии пациента а также увеличения продолжительности жизни ( ECOG 0-1)
3. В случае корелляции между клиническим эффектом и уровнем онкомаркеров, они могут использоваться для оценки динамики процесса.
4. Схемы GEMCAP и FOLFIRINOX обладают достаточной активностью для эффективного контроля заболевания.