Рак паращитовидной железы — симптомы, признаки, лечение и диагностика

Что такое рак паращитовидных желез?

Рак паращитовидных желёз представляет собой злокачественную эпителиальную опухоль, развивающуюся из ткани паращитовидной железы. По необъяснимым причинам грозность данного заболевания компенсируется его редкой встречаемостью. Рак паращитовидной железы является самой редкой злокачественной опухолью эндокринной системы: среди 10 миллионов данным заболеванием страдает около 5 человек. Ещё более редким является возникновение опухоли из нескольких желёз, чаще всего она поражает лишь одну из них.

Отличительной особенностью данного заболевания является извращённая работа физиологических функций паращитовидных желёз, которые можно описать как гиперпаратиреоз, т.е. состояние чрезмерно высокой и неконтролируемой продукции (высвобождения в кровь) ПТГ. Если в нормальных условиях высвобождение в кровь ПТГ является строго зависимым от изменения уровня кальция в крови, то при раке паращитовидных желёз высвобождение ПТГ является независимым от изменения концентрации кальция и потому неадекватным. Следствием гиперпаратиреоза является гиперкальциемия – состояние чрезмерно высокого, физиологически неадекватного содержания кальция в крови. В отсутствие гиперпаратиреоиза концентрация кальция в крови поддерживается в очень узком диапазоне. При гиперпаратиреозе происходит выход концентрации за пределы этого диапазона, что является для организма неблагоприятным и выражается в возникновении ряда симптомов.

Причины опухолей паращитовидных желез

Этиология опухолей паращитовидных желез неизвестна. Гиперпаратиреоз, вызванный гиперплазией или опухолями паращитовидных желез, может носить спорадический или семейный характер с аутосомно-доминантным типом наследования. Опухоли паращитовидных желез чаще всего являются компонентом синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН типа I или II).

Ряд авторов высказывают мнение о связи опухолей паращитовидных желез с недостаточным питанием, авитаминозами, пониженным уровнем кальция, хроническим отравлением солями тяжелых металлов и т. д.

Патогенез рака паращитовидных желез

Раковые заболевания возникают, когда генетические мутации накапливаются в критических генах, особенно в тех, которые контролируют рост и деление клеток (пролиферацию) или восстановление повреждённой ДНК. Эти изменения позволяют клеткам расти и бесконтрольно делиться, образуя опухоль. [5] [6]

В большинстве случаев паращитовидного рака такие генетические изменения приобретаются с течением жизни человека и присутствуют только в определённых клетках паращитовидных желёз. Эти изменения, называемые соматическими мутациями, не наследуются. [11] Реже генетические изменения, присутствующие во всех клетках организма, повышают риск развития рака паращитовидной железы. Такие изменения генов, классифицируемые как мутации зародышевых клеток, обычно наследуются от родителей.

Мутации в гене CDC73 встречаются примерно в 70% случаев рака паращитовидной железы. Около трети пациентов с изменениями в этом гене унаследовали мутацию от родителей, при этом она присутствует во всех клетках организма.

Стоит отметить, что у людей, страдающих паращитовидным раком с мутациями генов CDC73, [7] [8] вероятность метастазирования в семь раз выше, чем у пациентов с раком паращитовидной железы без мутаций этих генов. Лица с мутациями генов CDC73 также подвержены более высокому риску рецидива рака и имеют более низкую выживаемость по сравнению с людьми без мутаций этих генов.

Изменения в других генах также были обнаружены при раке паращитовидной железы, но каждое из них было зарегистрировано только у небольшого числа людей. [9]

Ген CDC73 содержит «инструкцию» для производства белка, называемого parafibromin. Этот протеин найден внутри ядер клеток всего организма. Он является «усмирителем» опухоли, т. е. сдерживает слишком быстрый и бесконтрольный рост и деление клеток. Паращитовидные клетки с изменённым CDC73 геном не производят этот «усмиряющий» протеин, в результате чего клетки начинают расти и делиться бесконтрольно, что может привести к развитию рака паращитовидной железы. [10]

Риск развития рака паращитовидной железы также высок и при некоторых редких генетических синдромах. Так, данное заболевание встречается у 15% лиц с синдромом гиперпаратиреоза и опухолью челюсти и у 1% людей с семейным изолированным гиперпаратиреозом. Оба эти состояния также вызваны мутациями в гене CDC73. В редких случаях рак паращитовидной железы обнаруживается у людей с такой опухолью, как множественная эндокринная неоплазия, которая вызвана мутациями в других генах.

Негенетические факторы также влияют на риск развития рака паращитовидной железы, например, гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности, рак щитовидной железы и предшествующая лучевая терапия в области шеи.

Предрасположенность к раку паращитовидной железы, вызванному мутацией зародышевой линии, обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что одной копии изменённого гена в каждой клетке достаточно, чтобы увеличить шансы людей на развитие опухоли. Важно отметить, что люди наследуют повышенную вероятность развития рака, а не саму болезнь. Поэтому не у всех лиц, наследующих мутацию, предрасполагающую к развитию рака, в конечном счёте развивается злокачественное новообразование.

Симптомы

Важно отметить, что на начальных этапах симптомов может не быть. Такое возможно при наличии повышенного уровня ПТГ в крови при нормальных значениях кальция. Это является наиболее частым сценарием, который отдаляет диагностику данного заболевания.

Между тем по мере увеличения концентрации кальция в крови возникают первые симптомы. Они являются достаточно размытыми, часто лишь слабо намекающими на наличие проблем в паращитовидных железах. К таким проявлениям можно отнести:

• со стороны желудочно-кишечного тракта: боль в животе, тошнота, рвота без очевидных причин, запор, снижение аппетита;
• со стороны костно-мышечной системы: мышечная слабость, чувство усталости и разбитости, умеренные боли в костях, снижение массы тела;
• со стороны нервной системы: затруднение мыслительных процессов и концентрации, сонливость, подавленное настроение;
• со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушение сердечного ритма, регистрируемые на ЭКГ (укорочение интервала QT), артериальная гипертензия. Важно отметить, что данные изменения могут привести к ухудшению течения заболеваний сердца, в частности, различных аритмий и гипертонической болезни, часто встречающихся у пациентов старшей возрастной группы.

К более поздним проявлениям гиперпаратиреоза при раке паращитовидных желёз относят:

• изменения со стороны костной системы в виде уменьшения плотности костей (остеопороз), что может приводить к патологическим переломам, то есть нарушению целостности костей в отсутствие травмирующего фактора, наиболее часто – к переломам позвоночника и рёбер;
• изменения со стороны мочевыделительной системы в виде образования камней и развитии мочекаменной болезни. Примечательно, что, по литературным данным, развитие мочекаменной болезни может происходить при первичном гиперпаратиреозе при отсутствии других вышеперечисленных симптомов в 21 % случаев, причём возникнуть это осложнение может даже при умеренном повышении концентрации кальция в крови (2,55 и 2,75 ммоль/л).

Вышеописанные проявления являются прямым следствием гиперкальциемии, которая возникает в результате гиперпаратиреоза. Внимание к этим симптомам продиктовано тем, что именно они становятся главной причиной ухудшения качества жизни пациентов и одной из ведущих причин смерти у пациентов, страдающих раком паращитовидных желёз.

В ряде случаев при раке паращитовидных желёз прослеживается наличие уплотнённого образования, которое можно прощупать при врачебном осмотре или самостоятельно. Однако наличие уплотнения на шее более характерно для поздних стадий данного заболевания в силу анатомических особенностей локализации паращитовидных желёз.

Клиническая картина гормонально активных опухолей паращитовидных желез связана с явлениями гиперпаратиреоза, обусловленного повышенной секрецией паратгормона и гиперкальциемией. При опухолях паращитовидных желез могут развиваться различные клинические синдромы: почечный, костно-мышечный, сердечно–сосудистый, желудочно-кишечный и др.

Классификация и стадии развития рака паращитовидных желез

Классификации рака паращитовидной железы по гистологическим признакам не существует. На практике используется лишь классификация по стадиям заболевания с учётом распространённости рака в близлежащие и отдалённые органы и лимфатические узлы:

• I стадия рака — опухолевый узел довольно крупный, лимфатические узлы не поражены, метастазы отсутствуют;
• II стадия рака — отличается от первой стадии тем, что опухоль начинает проявлять свою активность: увеличивается в размерах, прорастает в окружающие ткани, возникают метастазы в ближайших лимфатических узлах.
• III стадия рака — опухоль ещё больше увеличивается в размерах, прорастает в ближайшие ткани и даже органы, подтверджается наличие метастазов во всех группах регионарных лимфатических узлов;
• IV стадия рака — опухоль достигает внушительных размеров, также прорастает в ближайшие ткани и органы, возникают метастазы в лимфатических узлах, также они поражают и другие органы (отдалённые метастазы).

Факторы риска

Для большинства онкологических заболеваний невозможно назвать однозначную причину. Очень сложно понять, что именно привело к мутации, из-за которой нормальная клетка стала опухолевой. Известны лишь факторы риска — условия, которые в той или иной степени повышают вероятность развития заболевания.

Факторы риска:

• Пол. По неустановленным причинам женщины страдают раком щитовидной железы примерно в 3 раза чаще, чем мужчины.
• Возраст. У женщин риск повышается после 40–50 лет, у мужчин — после 60–70 лет.
• Семейная история. Риск повышен у людей, у которых есть родственники первой линии (родители, родные братья и сестры), страдающие раком щитовидной железы. Какие гены и каким образом в этом замешаны — неизвестно.
• Наследственность. Этот фактор особенно сильно связан с медуллярным раком: в 20% случаев он обусловлен мутацией предшественника гена RET.
• Недостаток йода. Люди, в организме которых не хватает этого микроэлемента, чаще страдают фолликулярным раком.
• Ионизирующие излучения. Развитию рака щитовидной железы способствует лучевая терапия головы и шеи, особенно в детском возрасте. В группе риска находятся люди, которые проживали в зоне радиоактивного заражения во время аварий на АЭС и применения ядерного оружия. Неизвестно, насколько опасна в этом плане рентгенография.
• Детям рекомендуется проводить исследование только при явной необходимости и с применением низких доз излучения.

Диагностика опухолей паращитовидных желез

Первичный осмотр щитовидной железы и сопутствующие заболевания могут заставить эндокринолога подозревать развитие опухоли, развивающейся на околощитовидных железах. При подозрении назначаются анализы на определение уровня гормона, вырабатываемого паращитовидными железами.

Увеличение в крови процентного содержания парагормона, наличие в мочи кальция и фосфора указывает на наличие патологических процессов, происходящих в организме человека. Все это определяют с помощью анализа крови и мочи.

Для подтверждения диагноза проводится:

• аппаратная диагностика;
• УЗИ;
• субтракционная сцинтиграфия паращитовидных желез;
• компьютерная томография;
• селективная ангиография;
• аспирационная биопсия.

Примененные методики обследования будут направлены на подтверждение диагноза и уточнение вида опухоли паращитовидных желез, которая может иметь доброкачественный или злокачественный характер.

Для оценки общего состояния больного проводятся консультации узких специалистов. Чтобы картина была полной, потребуется:

• УЗИ брюшной полости и почек;
• рентгенография;
• фиброгастродуоденоскопия;
• эхокардиография.

Лечение опухолей

Лечение любого вида опухоли паращитовидных желез проводится только хирургическим путем. Злокачественное образование удаляется вместе с железой. Если онкологический процесс был определен в начальной стадии, то такой вид лечения приводит к выздоровлению.

Небольшие опухоли без метастазов оперируют с помощью эндоскопа, чтобы удалить пораженные ткани, и не повредить здоровые.

После оперативного вмешательства пациенту назначают препараты кальция и витамина D вместе с заместительной гормональной терапией. Облучение не проводится, потому что оно не эффективно при таком виде рака.

Удаление хирургическим путем аденомы, то есть доброкачественной опухоли, является самым эффективным способом, направленным на устранение гиперпаратиреоза и всех осложнений, связанных с этим заболеванием.

Операция при аденоме проходит с применением различных методик. Традиционным способом является хирургическое вмешательство с проведением двусторонней ревизии шеи: хирург выделяет все паращитовидные железы, определяет место локализации аденомы и удаляет ее. Метод относится к эффективному виду, но он очень травмоопасный и требует опытного хирурга. Осложнением после проведения такой операции становится:

• нарушение кровоснабжения желез;
• понижение функции паращитовидной железы;
• снижение уровня ионизированного кальция.

При таком осложнении больной будет страдать неприятными ощущениями «бегания мурашек» по коже, онемением конечностей и судорогами.

Уменьшить риск может проведение односторонней ревизии шеи. При этом предполагается удаление аденомы паращитовидной железы и осмотр второй железы, расположенной со стороны развития опухоли. Такая операция требует, чтобы при диагностике были получены точные сведения о местонахождении аденомы.

Селективная паратиреоидэктомия — современная методика удаления аденомы без осмотра остальных паращитовидных желез. Эта операция проходит с использованием медицинской видеокамеры, помогающей ввести малотравматичный инструмент для удаления в разрез небольшой величины. Такие операции проводятся в хорошо оборудованных специализированных клиниках, имеющих лаборатории, современное дорогостоящее оборудование для диагностики и щадящих операций, аппараты для проведения гемодиализа. Для лечения гиперкальциемии назначаются препараты, предназначенные для восстановления эластичности сосудов и костей.

Лечение, проводящееся у пациентов в пожилом возрасте, в половине случаев дает различные осложнения, и после операции потребует специальной гормонозаменяющей терапии.

Лечение после хирургического вмешательства

Лучевая терапия и противоопухолевая лекарственная терапия (химиотерапия) не имеют в отношении рака паращитовидной железы никакого значения. Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о неэффективности данных вариантов лечения при раке паращитовидной железы. Опыт адъювантной лучевой терапии ограничивается небольшими обсервационными исследованиями, которые часто имеют систематическую ошибку отбора. В отношении химиотерапии существуют лишь отдельные сообщения о применении цитостатиков, и данных, которые позволили бы уверенно применять данную терапевтическую опцию у таких пациентов, просто нет. Это значит, что в случае рецидива рака паращитовидной железы единственным возможным вариантом лечения является повторная операция.

Симптоматическое лечение и контроль кальциемии

Проявления заболевания проистекают главным образом из гиперкальциемии, и именно она является причиной ухудшения качества жизни таких пациентов. В этих условиях симптоматическая терапия является одним из важнейших мероприятий (наряду с операцией), а в случае наличия неоперабельной опухоли – единственно возможным вариантом лечения. В качестве симптоматической терапии у таких пациентов активно применяются остеомодифицирующие агенты – бифосфанаты и моноклональные антитела к RANKL (молекула, запускающая развитие остеокластов, «разрушающих» костную ткань). Среди первых наиболее выделяется золедроновая кислота (Зомета). Среди вторых мир пока может предложить только деносумаб. Их действие направлено на увеличение аккумуляции («оседания») кальция в костной ткани, что оказывает гипокальциемическое (снижающее кальций в крови) действие и позволяет нивелировать имеющиеся у пациента симптомы, а также увеличить плотность костной ткани и уменьшить риск патологических переломов.

При резком повышении уровня кальция выраженность симптомов является чрезвычайно высокой и в ряде случаев это носит угрожающий жизни характер в силу риска почечной недостаточности и аритмий сердца (фибрилляция желудочков). В таких случаях требуется ведение пациента в условиях реанимации и интенсивной терапии с применением гидратационной терапии, глюкокортикостероидов, кальцитриола и петлевых диуретиков (фуросемид), при неэффективности – гемодиализ. Все эти мероприятия направлены на коррекцию резко увеличившейся концентрации кальция в крови и предотвращения развития потенциально смертельных осложнений.

Лечение рака паращитовидных желез в Израиле

С пациентом работает команда высокопрофессиональных онкологов, которые специализируются в различных областях – хирургии, лучевой терапии, химиотерапии. При разработке программы лечения принимаются во внимание уникальные потребности каждого организма, стадия заболевания и уровень кальция в крови.

Варианты лечения данного вида рака:

1. Хирургия – основной метод терапии, направленный на удаление опухоли и близлежащих тканей.
2. Поддерживающая терапия, основная задача которой – управлять гиперкальциемией.
3. Лучевая терапия может быть рекомендована после операции для лечения рецидива или метастатического рака.
4. Химиотерапия также предлагается при возврате заболевания и наличия вторичных очагов.

Наблюдение пациентов после операции

Наблюдение пациентов после операции заключается в динамическом контроле уровня кальция и ПТГ в крови, а также регулярным УЗ-исследованием мягких тканей шеи с целью своевременного выявления рецидива заболевания. Большинство рецидивов опухоли происходит через 2–3 года после первичной операции, хотя также описаны рецидивы через 20 лет. При подозрении на рецидив заболевания повторяется диагностический поиск, предпринимаемый при исходном обнаружении заболевания.

В случае рецидива заболевания проводится повторное хирургическое лечение в виде резекции всей функциональной опухолевой ткани, включая широкое локальное иссечение в области шеи и средостения. Этот принцип также применим к метастазам, поскольку цель хирургического вмешательства – уменьшить опухолевую нагрузку и помочь облегчить симптомы гиперкальциемии, которые значимо ухудшают качество жизни пациентов. Паллиативные операции могут проводиться несколько раз пациенту из-за вялотекущего характера заболевания и относительно высокой частоты рецидивов. Как уже было сказано выше, другие методы лечения в данном случае неприменимы.

Прогноз выживаемости при раке паращитовидной железы

Эффективность лечения и прогноз заболевания зависят от своевременной диагностики, адекватного хирургического лечения в специализированной клинике. Наиболее благоприятный прогноз – при первичных радикальных операциях без предшествующей биопсии и частичной резекции железы. Кроме того, на исход заболевания влияют уровень кальция в крови при первичном обращении и ответ организма больного на его коррекцию, общее состояние здоровья пациента.

После оперативного лечения необходим периодический мониторинг, который позволяет обнаружить ранние признаки гормонального и биохимического рецидива рака паращитовидных желез и оценить необходимость повторного хирургического вмешательства.

В целом, с учетом редкости заболевания и малом объеме накопленных статистических данных, считается, что рак паращитовидной железы характеризуется относительно медленным течением и относительно высокими показателями выживаемости после операции при высокой вероятности рецидивов. Пятилетняя выживаемость пациентов, прошедших лечение, составляет 82,5%, а десятилетняя – около 65%. Неблагоприятный прогноз – при наличии отдаленных метастазов.

Осложнения рака паращитовидных желез

Осложнения рака паращитовидной железы:

• парез возвратного гортанного нерва из-за сдавления его опухолью;
• нарушения психического статуса — преобладание психоза с переходом в более апатичные состояния (депрессию, усталость, невозможность ясно мыслить);
• нарушение эвакуации и моторики желудочно-кишечного тракта — колоностаз (хроническое скопление кала в толстой кишке) и постоянные запоры;
• метастатическая опухоль — это тот же тип рака, что и первичная опухоль, например, если паращитовидный рак распространяется на лёгкое, то раковые клетки в лёгком на самом деле являются паращитовидными раковыми клетками. [12] [13]

Наиболее серьёзным осложнением рака паращитовидной железы является гиперкальциемия, так как большинство смертей при данном виде рака происходит именно в результате тяжёлой, трудно контролируемой гиперкальциемии, а не самой злокачественной опухоли.

Обычно рак имеет свойство возвращаться, т. е. рецидивировать, поэтому могут потребоваться дополнительные операции, в результате которых вероятно возникновение послеоперационных осложнений:

• охриплость или изменение голоса в результате повреждения нерва, контролирующего голосовые связки;
• инфекция в месте операции;
• низкий уровень кальция в крови (гипокальциемия) — потенциально опасное для жизни состояние;
• рубцевание.

Если оперативное вмешательство проводит опытный специалист, то вероятность возникновения таких осложнений невысока.

Профилактика

Специфической профилактики рака паращитовидной железы не существует. Людям, ближайшие родственники которых страдали этим видом рака, следует проявлять настороженность. Специальных мероприятий не требуется, достаточно внимательно относиться к своему самочувствию, делать УЗИ щитовидной железы во время диспансеризации.

Для уменьшения риска развития рака паращитовидных желез нужно вовремя лечить выявленные патологии щитовидной железы – аденомы, гипо- и гиперплазию.

Общие профилактические меры – отказ от алкоголя и курения, здоровый образ жизни, правильное питание.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Мнение эксперта

Рак паращитовидной железы развивается медленно и хорошо поддается лечению при условии своевременной диагностики. Однако нередко это заболевание склонно к рецидивам. После выздоровления пациенту рекомендовано регулярное наблюдение. Лабораторные исследования позволяют выявить предвестники рецидива в виде биохимических нарушений и предпринять необходимые меры.

Вопросы и ответы

Какой врач занимается лечением рака паращитовидной железы?

Лечением рака паращитовидной железы занимается врач-онколог.

Может ли рак паращитовидной железы рецидивировать в оставшихся железах?

Да, показатель рецидивов достигает 50% на протяжении 5 лет после первого эпизода. Именно поэтому после выздоровления важно наблюдаться у онколога.

Лечится ли рак паращитовидной железы консервативными способами?

Нет. Консервативные мероприятия могут только дополнять хирургическое лечение.

Выводы

Несмотря на отсутствие иных лечебных опций, кроме хирургического вмешательства, можно сказать, что рак паращитовидных желёз характеризуется относительно высокими показателями выживаемости данной группы пациентов. По-видимому, путь к повышению данного показателя лежит в усовершенствовании применяемого хирургического лечения.

В то же время потенциальные возможности лекарственной противоопухолевой терапии здесь сильно ограничены в силу редкой встречаемости данного заболевания и невозможности проведения адекватных рандомизированных клинических исследований, которые могли бы продемонстрировать эффективность того или иного препарата. Это значит, что в ближайшие десятилетия единственными доступными лечебными подходами в отношении рака паращитовидных желёз останутся хирургическое лечение и симптоматическая терапия, направленная на коррекцию гиперкальциемии.