Рак щитовидной железы: метастазирование, продолжительность жизни, дает ли метастазы рак щитовидной железы?

Определение болезни. Причины заболевания

Рак щитовидной железы — это злокачественное образование, которое возникает за счёт появления фолликулярных, медуллярных или папиллярных клеток в тканях щитовидной железы.

Эпидемиология рака щитовидной железы

Совсем недавно данное заболевание считалась достаточно редкой онкопатологией. Но в последние 10-15 лет всё больше и больше людей стали обращаться в медицинские учреждения по поводу этого нарушения, примечая у себя его опасные и тревожные черты. В связи с этим количество случаев диагностированного рака щитовидной железы за прошедшие 12-18 лет увеличилось на 7%. Эксперты выдвигают теории, что это связано с применением ультразвуковых методов диагностики, позволяющих на ранних сроках выявить злокачественные образования щитовидной железы, которые раньше оставались незамеченными.

Сейчас заболеваемость раком щитовидной железы составляет 2-3% от всех злокачественных новообразований других локализаций.

Факторы риска

Раком щитовидной железы чаще болеют женщины в возрасте 40-65 лет. У мужчин же данная патология встречается в четыре раза реже, чем у женщин. У детей данный вид рака встречается редко.

После Чернобыльской катастрофы количество случаев возникновения рака щитовидной железы увеличилось во много раз, особенно среди детей, так как их щитовидная железа намного больше предрасположена к накоплению вредных химических соединений, а именно радиоактивного йода.

Профилактика для людей, проживающих вблизи атомных электростанций, не требуется. На случай аварии на АЭС желательно иметь в домашней аптечке таблетки йодида калия. При работе станции в штатном режиме опасности для здоровья жителей нет.

При отсутствии воздействия радиоактивных веществ частота появления рака щитовидной железы растёт за счёт увеличения возраста.

В группу риска входят люди с диффузно-токсическим зобом. Так, по результатам исследований различных медицинских учреждений, эта патология становится причиной 86% всех случаев онкологии щитовидной железы.

Уделять больше внимания своему здоровью следует не только пациентам с диффузно-токсическим зобом, но и людям со следующими особенностями:

• симптомы различных хронических воспалительных процессов в щитовидной железе;
• опухоли (в том числе и доброкачественные) или долгий воспалительный процесс в половой системе и молочных железах у женщин;
• аденома или цистаденома щитовидной железы, которую считают предраковым состоянием железы;
• наследственная предрасположенность к раку, опухолям внутренней секреции или дисфункциям;
• различные наследственные генетические изменения щитовидной железы;
• гормональная перестройка организма в связи с беременностью, лактацией, гормональным сбоем или климаксом;
• наличие вредных привычек, особенно курения.

Отдельно стоит отметить, что к причинам рака щитовидной железы относят воздействие рентгеновского или радиоактивного излучения на весь организм человека или область головы и шеи. В особенности это касается детей и подростков.

Также к отрицательным факторам, увеличивающим уровень риска возникновения рака щитовидной железы, относятся условия труда, связанные с тяжёлыми металлами и испарениями. Но наибольшая опасность развития злокачественной опухоли железы возникает тогда, когда все перечисленные факторы сочетаются вместе, тем самым влияя на организм человека максимально негативно.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Как метастазирует рак щитовидной железы

Этот вид рака отличается агрессивным характером течения и ускоренным распространением раковых клеток, клиническая картина зависит от множества факторов: типа опухоли и пораженных ее метастазами органов, общего состояния организма, стадии рака.

Наиболее часто обнаруживается папиллярная форма заболевания, при которой в железистых тканях формируется кистозное или сложное злокачественное новообразование. Метастазировать данный вид рака может в близлежащие лимфатические узлы, гортань, пищевод и другие органы шейной области.

Вторичные очаги в отдаленных тканях обнаруживаются крайне редко, исключение составляют раковые клетки, поражающие легкие и кости.

В 10% случаев диагностируется фолликулярный рак. Метастазы распространяются с током крови, чаще всего поражают дыхательную и опорно-двигательную системы. Вторичные очаги в регионарных и отдаленных лимфатических узлах обнаруживаются редко. Медуллярный рак — наименее распространенная, крайне агрессивная злокачественная опухоль.

Она активно метастазирует как по лимфе, так и по крови. Раковые клетки обнаруживаются в легких, печени, костях, гортани, желудке. Анапластические новообразования отличаются быстрым распространением атипичных клеток по всему организму.

Уже на 2 стадии метастазы в регионарных лимфатических узлах выявляются более чем у половины пациентов. Отдаленные очаги поражения обнаруживаются в 20% случаев. Они оседают в костных, печеночных, легочных и железистых тканях, головном мозге и лимфатической системе.

Раковые клетки достаточно быстро распространяются по всему организму, что обеспечивается постоянным движением крови и лимфы. Специалисты выделяют 2 механизма метастазирования, характерных для всех видов злокачественных опухолей: лимфогенный и гематогенный.

В первом случае атипичные клетки в первую очередь проникают в лимфоузлы, особенно в те, что расположены в яремной впадине и боковой части шеи. Так, под удар попадают предгортанные и околотрахеальные области.

В 60% случаев метастазы рака щитовидной железы обнаруживаются возле нервного пучка шеи.

Раковые клетки, распространяющиеся в организме с током крови, начинают делиться в костях, головном мозге, легких, кишечнике, печени и органах малого таза. Болевой синдром, возникающий на поздних стадиях рака щитовидной железы, оказывается связанным с наличием метастазов в позвонках, длинных костях и плечевом суставе.

Как проявляется заболевание

Заподозрить метастазирующую опухоль помогает наличие таких признаков, как:

• боли в костях и снижение их плотности;
• большое количество свободного кальция в крови;
• снижение аппетита и симптомы кишечной непроходимости;
• частые приступы рвоты;
• нарушение функций сердца.

Остальные проявления зависят от того, в каких органах развиваются вторичные опухоли. При поражении легких наблюдается кровохаркание, мучительный сухой кашель, боли за грудиной и дыхательная недостаточность.

Увеличение окружности живота, боли в правом подреберье и накопление жидкости за брюшиной характерны для метастатического поражения печени. Пациент резко теряет вес, становится слабым и апатичным.

Если раковые клетки проникают в головной мозг, появляются сильные головные боли, нарушение походки, нередко случаются обмороки. Человек плохо ориентируется в пространстве и времени, не понимает, что происходит вокруг. Каждое движение дается ему с трудом.

Существует несколько диагностических методов, позволяющих обнаружить метастазы рака щитовидной железы:

1. общий анализ крови и мочи;
2. КТ и МРТ;
3. рентгенологическое исследование.

На поздних стадиях заболевания наблюдается увеличение и воспаление регионарных лимфатических узлов. Они теряют подвижность и уплотняются.

Нередко метастазы спаиваются с кожей, уничтожают их с помощью радиоактивного йода. МРТ головного мозга необходимо сделать при внезапном снижении зрения и слуха, изменении походки и нарушении мыслительных процессов. Поражение костей сопровождается патологическими переломами и болями, усиливающимися при движении.

Характерными признаками появления вторичных очагов в печени являются желтуха и тяжесть в правом боку. Поражение органов пищеварения сопровождается запором, диареей, появлением кровянистых примесей в каловых и рвотных массах.

Метастазы при раке щитовидной железы могут проникать в легкие, в результате чего развивается хроническая усталость, тахикардия, цианоз кожных покровов. Злокачественные опухоли надпочечников явных признаков не имеют, обнаружить их помогает снижение уровня половых гормонов в крови.

Методы обнаружения метастазов

При подозрении на рак, в первую очередь, выполняют УЗИ, в процессе которого исследуют как саму щитовидную железу, так и регионарные лимфатические узлы. Если они увеличены (поражены метастазами), то прицельно под УЗ-контролем выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию с последующим определением уровня опухолевых маркеров в смыве аспирационной иглы. При этом маркером при высокодифференцированном (фолликулярном и папиллярном) раке щитовидной железы является тиреоглобулин, а при медуллярном раке — кальцитонин.

Для отдаленных метастазов злокачественных опухолей щитовидной железы характерна следующая локализация:

1. Легкие.
2. Костная ткань.
3. Органы брюшной полости: печень, надпочечники и др. (характерно для медуллярного рака).
4. Головной мозг (редко).

Исходя из этого, если у пациента подозревается рак щитовидной железы, необходимо произвести УЗИ-диагностику брюшной полости, а также забрюшинного пространства. В стандарты обследования при подозрении на отдаленные метастазы или регионарные метастазы в средостение и загрудинные лимфоузлы входит также КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием. Для того чтобы исключить метастатическое поражение костной ткани, используется остеосцинтиграфия.

Метастазы дифференцированного рака щитовидной железы в лимфоузлы на УЗИ

Ключевые факты. Терминология. Метастатический узел (ы) от дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩ)
Данные ультразвукового сканирования

1. Местоположение: чаще всего уровни VI, III и IV
2. Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩ): 80% гиперэхогенный для мышц [против гипоэхогенный при медуллярном раке щитовидной железы (МРЩ)]; фолликулярная карцинома щитовидной железы (ФАЩ): гипоэхогенная
3. Кистозный некроз распространен (у 25%) при папиллярном раке в узловых метастазах; иногда эти лимфоузлы могут быть полностью кистозными / септированными
4. Папиллярный рак: точечная кальцификация с тонкой акустической тенью (50%); представляет псаммомные тела. Медуллярный рак: Микрокальцификация имитирует ПРЩ, чаще имеет плотную и грубую кальцификацию с акустической тенью, которая представляет собой амилоид и связанную ним кальцификацию
5. Хаотическая и дезорганизованная интранодальная сосудистая сеть, периферическая сосудистая сеть
6. КТ предпочтительнее с контрастном, поскольку йодированная контрастность задерживает радиоабляцию I-131
7. MРТ: лимфоузлы, неоднородные по размеру и сигналу; переменная интенсивность Т1 на МРТ
8. ПЭТ с фармпрепаратом: лучше всего проводить при рецидивах, когда повышается тиреоглобулин с отрицательным йодистым сканированием. Сканирования I-123 и I-131 показывают низкую чувствительность, высокую специфичность

Основной дифференциальный диагноз

• Метастазы в лимфоузлы плоскоклеточного рака шеи и головы
• Туберкулез
• Неходжкинская лимфома

Клинические проблемы

1. Папиллярный рак это 80-90% всех злокачественных новообразований щитовидной железы
2. Фолликулярный рак около 5% злокачественных новообразований щитовидной железы
3. ПРЩ> 50% всех узловых метастазов на УЗИ
4. 21-65% первичных или рецидивирующих метастазов папиллярного рака (и медуллярного рака) в ипсилатеральные центральные и боковые зоны шеи и средостение
5. Лимфоузлы на УЗИ более вероятны при большой первичной опухоли
6. До 64% пациентов имеют первичную опухоль <1 см

Диагностический контрольный список

• Некоторые особенности при ультразвуковом сканировании наводят на мысль о лимфаденопатии при дифференцированном раке щитовидной железы. Центральный отдел и ипсилатеральная яремная цепь. Гиперэхогенная структура, кальцификация, кистозные изменения. Первичная опухоль обнаруживается в ипсилатеральной доле щитовидной железы
• Тонкоигольная биопсия под руководством УЗИ улучшает диагностическую эффективность

Терминология. Сокращения. Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩ)
Определения. Метастатический узел (ы) от папиллярной карциномы щитовидной железы (ПРЩ) или фолликулярной карциномы щитовидной железы (ФРЩ). Папиллярный рак (80-90%) чаще встречается, чем фолликулярный (5%)
Основные характеристики на УЗИ

• При ультразвуковом исследовании папиллярный рак дает: гиперэхогенные лимфоузлы чаще, чем гипоэхогенные с точечной кальцификацией ± кистозный некроз и периферическая и (или) хаотическая васкуляризация. Медуллярный рак щитовидной железы (MРЩ): Гипоэхогенные лимфатические узлы с грубой или микрокальцификацией и периферической и (или) хаотической васкуляризацией. Фолликулярный рак: солидые, гипоэхогенные, некальцифицированные, однородные узлы с периферической васкуляризацией
• Расположение. В любой области шеи, чаще всего уровни VI, III и IV
• Размер. Различный между пациентами и у одного пациента. Узлы могут быть 2-3 см, но обычно <1 см

Ультрасонографические данные

1. Серошкальное УЗИ. Размер. Как правило, шейные лимфатические узлы с диаметром короткой оси (ДКО)> 1 см считаются аномальными. Тем не менее, многие метастатические лимфоузлы при дифференцированном раке щитовидной железы имеют <1 см в ДКО, а нормальные субмандибулярные и подбородочные узлы могут быть> 1 см. Размер одного лимфатического узла не может использоваться в качестве независимого предиктора злокачественности. В месте ожидаемого дренажа вероятность аномальных узлов повышается если ДКО> 4 мм. Форма. Вокруг [отношение коротких: длинных осей (отношение S: L)> 0,5)]> овальное (отношение S: L <0,5). Граница лимфоузлов в большинстве случаев на УЗИ четко определены. Неопределенная граница указывает на экстракапсулярное распространение (из-за резкого ослабления разграничения между злокачественной тканью и окружающими мягкими тканями). Инвазия окружающих структур неизменно представляет внеккапсулярное распространение. Эхогенность ворот. Обычно происходит потеря эхогенности ворот. В случае раннего метастазирования, до инвазии в медуллярный синус, эхогенность ворот может быть сохранена. Общая эхогенность на УЗИ. Папиллярный рак: 80% гиперэхогенный при сравнении с мышцами (по сравнению с гипоэхогенной структурой при медуллярном раке). Фолликулярный рак: Гипоэхогенный вид из-за некроза. Кистозный некроз распространен (в 25%) при узловых метастазах ПРЩ, и иногда эти узлы могут быть полностью кистозными и септированными. Кальцификации. Папиллярный рак: точечная кальцификация с тонкой акустической тенью (50%); представляет псаммомные тела. MРЩ: Микрокальцификация может имитировать ПРЩ, но чаще кальцификация плотная и грубая с сильной акустической тенью; представляет собой амилоид и связанную кальцификацию
2. Энергетический допплер. В случае раннего метастазирования до инвазии в медуллярный синус, могут быть сохранены сосуды в воротах. Обычно га УЗИ видная хаотическая и дезорганизованная интранодальная сосудистая сеть, периферическая сосудистая сеть. Хотя интранодальный некроз, кальцификация и периферический сосудистый рисунок являются независимыми предикторами, ультразвуковые особенности следует использовать в сочетании

Результаты КТ. Общая чувствительность плохая, поскольку метастазы часто малы. КТ с контрастированием улучшает визуализацию: лимфоузлы гетерогенные: солидные, кистозные, кальцинированные
МРТ данные

• T1WI. Переменная интенсивность сигнала. Часто светлый от тиреоглобулина или коллоида
• T2WI. Переменная, чаще всего гиперинтенсивная. Кистозные узлы могут иметь уровни жидкость-жидкость

Результаты ядерной медицины. ПЭТ / КТ. Не полезно для дифференцированного рака щитовидной железы. Лучше всего для рецидива узлов, когда повышен тиреоглобулин с отрицательным йодистым сканированием. Сканирование I-123 и I-131. Очаговое поглощение в метастатических узлах. Плохая чувствительность, около 100% специфичности. SPECT / CT более точный, чем обычная сцинтиграфия

Рекомендации по визуализации
Лучший метод диагностики проведение тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ. Повышается диагностическая чувствительность до 89-98%, специфичность до 95-98% и точность до 95-97%. Кончик иглы должен быть направлен на патологические участки, включая кальцификацию, солидный компонент в кистозном лимфатическом узле и эксцентрическую кортикальную гипертрофию. УЗИ с ТАБ идеально подходит для выявления злокачественных метастазов в шейном отделе у больных раком головы и шеи. Превосходит КТ и МРТ в обнаружении и характеристике небольших изменений щитовидной железы. МР / КТ лучше всего демонстрирует глубокое (ретротрахеальное) залегание патологических изменений, ретрофарингеальную и средостенную лимфаденопатию. Контрастную КТ следует избегать, потому что йодированный контраст задерживает радиоабляцию I-131

Дифференциальная диагностика

1. Метастазы плоскоклеточной карциномы в лимфоузлы. Гипоэхогенный, солиндно-кистозный некроз распространен. Кальцификация редка. T1 MРТ изо- низкой интенсивности, если это не аспирационная гематома
2. Туберкулез лимфоузлов. На УЗИ распространен некроз, кистозный или коагуляционный. Раннее матирование, затем абсцесс. Воспалительные изменения вокруг узла (ов) ± кальцификация в узле после лечения
3. Лимфоузлы при неходжкинской лимфоме. Обычно множественные, большие, гипоэхогенные узлы с сетчатой или псевдосолидной структурой. Интранодальный некроз встречается редко ± кальцификация в узле поле терапии
4. Системные узловые метастазы. Мелкие округлые сплошные гипоэхогенные узлы в надключичной ямке, ниже задний треугольника шеи. Метастазы аденокарциномы могут иметь кальцификации.

Как лечат рак щитовидной железы с метастазами

Химиотерапия — один из наиболее эффективных способов уничтожения вторичных очагов поражения. Цитостатики нарушают процессы обмена веществ в раковых клетках, в результате чего происходит их гибель. При раке щитовидной железы часто практикуется лечение радиоактивным йодом.

Этот метод основан на способности опухоли накапливать радиоактивные частицы, в результате чего происходит ее разрушение. Инъекции этанола — действенный метод устранения метастазов в лимфатической системе.

При выборе способов лечения рака у пациентов с гипотиреозом, следует проявлять избирательность. В частности, таким пациентам противопоказана терапия радиоактивным йодом, так как этот метод направлен на подавление выработки щитовидной железой гормонов.

Таким образом, метастазы злокачественных опухолей щитовидной железы при гипотиреозе могут подвергаться следующим методам лечения:

1. Хирургическое удаление.
2. Системная химиотерапия ингибиторами киназы.
3. Фокальная электрохимиотерапия.

В рамках системной химиотерапии нерезектабельного метастатического медуллярного рака щитовидной железы применяется вандетаниб в дозе 300 мг в сутки. При невозможности назначения терапии радиоактивным йодом для лечения метастатического нерезектабельного папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы, назначается сорафениб в дозе 800 мг в сутки.

Противоопухолевые лекарственные средства пациентам с гипотиреозом могут вводиться методом фокальной электрохимиотерапии. При этом эффект введенных локально в метастазы препаратов значительно усиливается за счет действия электрического поля.

Особенности лечения метастазов рака щитовидной железы в костной ткани

Для лечения пациентов с метастазами в костной ткани, рекомендуется проводить терапию радиоактивным йодом. В большинстве случаев положительный эффект наблюдается при лечении йодом активностью 150-200 мКи, но по показаниям может назначаться препарат активностью до 300 мКи.

Метастазы в костной ткани также могут быть удалены хирургическим путем или с помощью дистанционного облучения. Эти методы применяют при наличии единичных очагов поражения, а также для лечения устойчивых к терапии радиоактивным йодом метастазов. В результате дистанционного облучения, у пациентов с костными поражениями можно добиться значительного уменьшения боли на протяжении многих месяцев.

Альтернативой хирургическому лечению и дистанционному облучению для болезненных костных метастазов является минимально-инвазивное чрескожное лечение. В то же время ограниченные очаги, не проявляющие себя какими-либо симптомами, в некоторых случаях могут просто динамически наблюдаться.

Методы обнаружения и лечения метастазов рака щитовидной железы в легких

Основным методом диагностики метастазов в легких при раке щитовидной железы является КТ с введением внутривенного контраста. Применение данного метода является высокоинформативным, позволяет выявить точную локализацию метастазов и общую степень поражения органов грудной клетки.

Чаще всего, очаги поражения в легких бывают множественными и сопровождаются метастатическим поражением лимфоузлов средостения. В связи с этим в подобных ситуациях хирургический метод редко бывает актуален, при таком распространенном процессе решается вопрос о системной терапии.

Показанием к хирургическому удалению очага или применению дистанционной лучевой терапии является компрессия дыхательных путей, вызванная распространением метастазов в средостение. Еще одним основанием для хирургического вмешательства и назначения лучевой терапии считается легочное кровотечение, связанное с обширным поражением ткани легкого.

Кроме того, одним из методов лечения легочных метастазов является радиочастотная аблация. Ее применение оправдано при наличии небольшого количества очагов (3-5) размерами до 4 см.

Альтернативные методы лечения метастазов

Помимо традиционных вариантов лечения метастатического рака щитовидной железы, на сегодняшний день активно используются и новейшие методы терапии, оказывающие значительное влияние на продолжительность жизни и улучшение общего состояния пациента.

К альтернативным методам лечения метастазов злокачественных опухолей щитовидной железы относятся:

1. Эндолимфатическая терапия.
2. Химиоэмболизация.
3. Таргетная терапия метастазов.
4. Эмболизация артерий.
5. Иммунотерапия.

При эндолимфатическом введении химиотерапевтических препаратов производится установка катетера в лимфатический сосуд. Препарат поступает к пораженным лимфоузлам с помощью специального дозатора. Данный метод лечения особенно актуален при обнаружении метастатических поражений забрюшинных лимфатических узлов.

Химиоэмболизация — способ лечения метастатических очагов злокачественных опухолей щитовидной железы, основой которого является введение противоопухолевых препаратов непосредственно в сосуд, питающий метастазы. Введение цитостатиков при помощи химиоэмболизации является прицельным и значительно снижает риск системных побочных действий данных препаратов.

Таргетная терапия является новейшим методом лечения костных метастазов, основанным на применении человеческих моноклональных антител. Одним из препаратов данной группы является деносумаб — лекарственное средство, способное снижать скорость разрушения костной ткани за счет подавления остекластогенеза.

Методика эмболизации основана на выполнении искусственной эмболии артерий, питающих метастаз. В результате в очаг перестает поступать кислород, что ограничивает образование новых опухолевых клеток и сдерживает рост метастатической опухоли. Эмболизация артерий применяется при невозможности хирургического вмешательства. Однако этот метод имеет весомый минус — при подобном воздействии на очаг, могут пострадать и здоровые клетки.

Жизнь после лечения рака щитовидной железы

Нет специальных рекомендаций по поводу того, как снизить риск рецидива рака щитовидной железы после наступления ремиссии и завершения лечения. Обычно врачи дают общие рекомендации, советуют правильно питаться, выполнять физические упражнения, отказаться от вредных привычек.

Нужно следить за своим здоровьем, вовремя проходить исследования и сдавать анализы, которые входят в реабилитационную программу. При любых непонятных симптомах, которые сохраняются в течение длительного времени, нужно обратиться к врачу.

Обычно узлы в щитовидной железе выявляются во время осмотра эндокринолога или УЗИ, иногда их обнаруживают сами пациенты. Узлы могут иметь разные размеры, бывают одиночными и множественными, «горячими» (сопровождаются повышенным уровнем гормонов) и «холодными». У многих пациентов сразу возникает паника: наверное, это рак?

По статистике злокачественным оказывается примерно каждый двадцатый узел. В большинстве же случаев это не рак, а такие состояния, как подострый тиреоидит (например, на фоне гриппа или эпидемического паротита), тиреоидит Хашимото (аутоиммунное воспаление в железе), нехватка йода.